Городской противотуберкулёзный диспансер Санкт-Петербурга
  • На главную
  • О нас
  • Послать почту
  • В избранное
  • Аналитический обзор в СПб за 2011 год

     

     В обзоре отражены эпидемиологические показатели по туберкулезу в целом по Санкт-Петербургу и отдельно по районам города. Рассматриваются как основные показатели, так и факторы, влияющие на них: сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции, рост числа мигрирующих и маргинальных групп населения и др.

     Данный обзор предназначен для начальников отделов здравоохранения администраций районов Санкт-Петербурга, руководителей противотуберкулезных учреждений и учреждений общей лечебной сети, а также фтизиатров, инфекционистов, эпидемиологов и врачей других специальностей.

     Коллектив авторов: Жолобов В.Е. Левашев. Ю.Н. Жемков В.Ф., Захарова О.П., Шпаковская Л.Р., Шалыгин К.В., Кутовая А.П., Прусакова Н.В., Рулева Г.А.

     Данный обзор составлен с использованием информации государственной статистической отчетности районных противотуберкулезных диспансеров (форма № 33 «Сведения о больных туберкулезом», форма № 8 «Сведения о заболевании активным туберкулезом»), отраслевой отчетности (формы 2-ТБ, 7-ТБ, 8 –ТБ) для когорт больных, зарегистрированных в 2010 году, данных Петростата о численности населения на 01.01.2010.

    Регистрируемая территориальная заболеваемость всеми формами туберкулеза по Санкт-Петербургу в 2011 году увеличилась и составила 51,7 на 100 тыс. населения (в 2010 г. – 43,0). Всего было зарегистрировано 2378 больных, в то время как в 2010 г. - 1976 чел., то есть с увеличением на 402 чел. Число мигрантов с выявленным туберкулезом за прошедший год увеличилось со 107 чел. до 528, в системе УФСИН число больных уменьшилось с 318 чел. в 2010 г. до 284 – в 2011 г. 

    Регистрируемая заболеваемость туберкулезом постоянного населения (таб. 1) в 2011 г. снизилась и составила 31,8 на 100 тыс. населения (2010 г. - 32,4; 2009 г. - 36,6). По абсолютным данным число выявленных в 2011 г. больных постоянных жителей уменьшилось на 28 чел. с 1490 в 2010 г. до 1462 чел. в 2011 г.

    Наибольшее значение показателя заболеваемости туберкулезом (ф.33) в 2011 году отмечается в следующих районах: Фрунзенский 39,1; Центральный 38,9; Адмиралтейский - 38,8; Петродворцовый 37,6 на 100 тыс. населения. Высокие темпы роста данного показателя по сравнению с 2010 г. отмечены в Петродворцовом районе 26,5 - 37,6; Курортном 26,5 - 32,3; Адмиралтейском 30,0 - 38,0; Центральном 32,5 - 38,9. Показатель заболеваемости туберкулезом ниже среднегородского уровня отмечается в Московском районе 22,7; Василеостровском 26,1; Калининском 27,4; Выборгском 28,1 на 100 тыс. населения.

           Разнонаправленные тенденции изменения данного показателя по районам города во многом зависят от социально-демографических факторов, определяющих специфику района (плотность населения, удельный вес коммунальных квартир, скопление мигрантов, лиц БОМЖ и т.д.).

    Туберкулез органов дыхания остается преобладающей формой заболевания (96%) с тенденцией к снижению показателя заболеваемости с 2009 г. - 35,1; 2010 г. - 31,5; 2011 год - 30,5 на 100 тыс. В структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания, как и в предыдущем году, превалирует туберкулез легких (80,8%), туберкулез внутригрудных лимфатических узлов составляет 15%. Абсолютное число больных с туберкулезом внутригрудных лимфоузлов осталось прежним – 212 в 2010 г. и 2011 г., но число детей с данной патологией за этот период увеличилось с 54 до 77 заболевших. В структуре легочного туберкулеза ведущими остаются инфильтративный туберкулез (74,5%) и диссеминированный туберкулез (18,1%). Абсолютное число заболевших инфильтративным туберкулезом лёгких практически не изменилось: 842 человек в 2010 г. и 845 в 2011 г., тогда как число заболевших диссеминированным туберкулезом легких снизилось с 237 чел. в 2010 г. до 206 чел. в 2011 году.

    За анализируемый период по сравнению с предыдущим годом не отмечается роста заболеваемости бациллярными формами туберкулеза органов дыхания, данный показатель снизился с 13,9 на 100 тыс. населения в 2010 г. до 12,6 в 2011 г. Удельный вес бактериовыделителей среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания уменьшился до 41,3% (2010 г. - 44,9%), но выросла доля деструктивных форм в этой группе больных с 54,5% до 59,4%. Удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза среди впервые выявленных больных составляет по годам: 2009 г. - 0,9%, 2010 г. - 0,6%, 2011 г. - 0,8%.

    Процент госпитализации впервые выявленных больных отличается по годам: 2009 г. – 94%, 2010 г. – 87,5%, 2011 г. – 92,1%.

    Доля больных выявленных при профилактических медицинских осмотрах составила в отчетном году 52,2 % по сравнению с 50,1% в 2010 году.

    Среди впервые выявленных больных туберкулезом почти три четверти составляют лица трудоспособного возраста (18-60 лет). Заболевание в данной возрастной группе в основном регистрируется среди мужчин. Около половины пациентов - это неработающие или временно неработающие лица, рабочие и служащие составляют около 40% заболевших. На лиц пенсионного возраста приходится 10% от впервые выявленных больных, что еще раз подчеркивает высокое бремя туберкулеза в городе, так как известно, что в странах с малым бременем инфекции туберкулез преимущественно диагностируется у пожилых людей.

    Показатель распространенности туберкулеза (болезненность) снизился по сравнению с предыдущим годом. и составил 95,5 на 100 тыс. населения (2010 г. - 104,2). Также уменьшился показатель болезненности туберкулезом органов дыхания с 98,8 на 100 тыс. в 2010 г. до 90,8 в 2011 г.

    Показатель распространенности туберкулеза, превышающий среднегородской уровень отмечается в следующих районах: Красносельском 112,4; Красногвардейском 112,5; Фрунзенском 105,1 на 100 тыс. населения; ниже среднегородского: в Василеостровском 64,1; Петродворцовом 71,9; Приморском 75,8, Кировском - 75,9.

    Различный уровень показателя болезненности по районам города, кроме социальных и других причин, не зависящих от противотуберкулезной службы, отражает эффективность работы по лечению и наблюдению за больными туберкулезом, соблюдению сроков перевода пациентов в неактивные группы диспансерного учета.

    Охват госпитализацией бактериовыделителей в больницы и санатории продолжает снижаться с 94% в 2009 г. до 86,5% в 2011 г., в основном в связи с частыми отказами больных по причинам социального характера.

    Показатель заболеваемости внелегочными формами туберкулеза (таб. 2) по прежнему остается на низком уровне, составляя в 2011 году 1,3 на 100 тыс. населения (в 2010 г. - 1,4). Регистрируемая заболеваемость в 2011 году выше среднегородской и самая высокая в городе отмечена в Центральном районе - 4,1. Выросла заболеваемость в Пушкине - 2,4 (по сравнению в 2010 г. – 0,8), в Кронштадте – 2,3 (в 2010 г. – 0). В Петроградском, Курортном районах больных не выявлено.

    Структура заболеваемости туберкулезом внелегочных локализаций в сравнении с предыдущим годом следующая: отмечается снижение доли костно-суставного туберкулёза до 32% (2010 – 36%), мочеполового до 25% (2010 – 30%) и стабилизация удельного веса туберкулеза периферических лимфоузлов – 17% (2010 г. – 18%). Что касается других локализаций, изменения незначительны: абдоминальный - 8% (7%), туберкулез половых органов – 3% (3%), центральной нервной системы – 2% (5%). Увеличился удельный вес туберкулеза глаз – 8% (1%), кожи и подкожной клетчатки – 5% (отсутствовал в 2010 году). Одной из причин низкой заболеваемости внелегочными формами туберкулеза является недовыявление локальных форм, прежде всего в амбулаторных и стационарных учреждениях общелечебной сети. Кроме того, сочетание поражения легких с экстрапульмональными очагами при генерализации процесса регистрируется согласно действующей системе диспансерного учета как форма легочного туберкулеза.

    Показатель болезненности внелегочными формами туберкулеза за последний год снизился, составив 4,7 на 100 тыс. населения (2010 г. - 5,3), тенденция к снижению этого показателя сохраняется последние 5 лет. В структуре болезненности в 2011 году ведущими формами являются туберкулёз глаз – 22%, мочеполовой – 22% и костно-суставной туберкулёз – 20%. Туберкулезная периферическая лимфоаденопатия составляет 10%, абдоминальный туберкулез – 6%.

    Если раньше низкую выявляемость внелёгочных форм туберкулёза связывали с дефицитом кадров, то в 2011 году. ситуация складывается более благополучно: только два крупных противотуберкулёзных диспансера - № 3 и № 5 (Приморско-Петроградский, Калининско-Красногвардейский р-ны), обслуживающие около 1 млн. населения Санкт-Петербурга, имеют внешних совместителей по экстрапульмональному туберкулёзу, остальные - постоянных сотрудников. Как правило, совместители не выходят в учреждения ОЛС для осуществления организационно-методической помощи и профилактической работы по раннему выявлению туберкулеза.

    Специалисты внелегочного профиля, работающие в диспансерной службе города и имеющие подготовку по данному разделу работы, должны оказывать необходимую организационно-методическую поддержку учреждениям общелечебной сети (как стационарам, так и поликлиникам и женским консультациям), вести консультативную работу. Недостаточная подготовленность специалистов первичного звена по вопросам туберкулеза значительно затрудняет своевременное выявление внелегочных форм туберкулеза.

    Особо следует отметить генерализованный туберкулёз (активный туберкулёз лёгких и активный экстрапульмональный туберкулёз), который регистрируется под грифом «туберкулёз лёгких» и не входит в официальную статистику внелёгочного туберкулёза. С 2009 года отмечается неуклонный рост числа пациентов с генерализацией туберкулёзного процесса, увеличивается число ВИЧ-инфицированных среди таких пациентов:

               2009 год – 69 пациентов (в т.ч.47% ВИЧ-инфицированных)

               2010 год – 78 пациентов (в т.ч. 62% ВИЧ-инфицированных)

               2011 год – 102 пациента (в т.ч. 65% ВИЧ-инфицированных).

    Туберкулёз лёгких и одна внелёгочная локализация встречаются в 70-80% случаев (чаще всего это туберкулез периферических лимфоузлов, абдоминальный туберкулёз). В 15-20% случаев – это две внелёгочные локализации туберкулёзного процесса, в 5-6% случаев – это три и более внелёгочные локализации. В этой группе доля больных умерших до года наблюдения составила в 2009 г. – 13%, 2010 г. – 20%, 2011 г. – 36%.

    Пациенты с генерализованным туберкулёзом получают специфическое лечение преимущественно у специалистов по внелегочному туберкулезу, как на стационарном этапе лечения, так и на амбулаторном. Одновременно могут быть задействованы специалисты нескольких направлений (фтизиохирурги, фтизиоокулисты, фтизиоурологи). Лечение таких пациентов довольно трудоёмкий процесс и, к сожалению, отразить данную работу в статистическом анализе по внелегочному туберкулезу не представляется возможным.

    Туберкулез/ВИЧ

    (по данным ежеквартальных отчетов противотуберкулезных диспансеров)

    В 2011 году в Санкт-Петербурге на учёт в I и II группы диспансерного наблюдения было вновь взято 519 больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулёзом, в т.ч. 229 больных, прибывших из других территорий и мест лишения свободы (в 2010 г. – 454 и 193 соответственно). Таким образом, за отчетный год отмечается увеличение числа взятых на диспансерный учёт на 14,3%, причём 44% от числа взятых на учёт составляют больные, прибывшие из других территорий и мест лишения свободы. В 2010 году таких больных было 43%.

    Пополнение указанной категории больных в 2011 году наиболее значительное в Колпинском районе (83,7%), Выборгском (69%), в г. Ломоносове Петродворцового р-на (61%), в Невском (48%), Красносельском (48,6%). Несколько ниже процент пополнения больных, прибывших из других территорий и мест лишения свободы в Кировском районе (46%), Калининско-Красногвардейском (41%), во Фрунзенском (39%), в г. Петродворце Петродворцового р-на (38%).

    На долю активного пути выявления туберкулёза (при профосмотрах) у больных ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге приходится лишь 21-28% случаев (27,8% в 2010 году, 20,7% в 2011 году), что существенно ниже, чем по обращаемости в лечебные учреждения. В 2011 году показатель активного выявления снизился по сравнению с 2010 годом на 14,9%. Наиболее высок показатель активного выявления в 2011 году в Московском районе – 55,6%, Невском – 44,4% и Фрунзенском – 40,6%.

    В 2011 году на 30% снизилось число больных активным туберкулёзом, взятых на учет до начала отчетного периода, у которых ВИЧ-инфекция выявлена впервые в отчётном году. Таких больных в 2010 году было 20, а в 2011 году – 14.

    В целом в 2011 году на диспансерном наблюдении в противотуберкулёзных учреждениях города находилось 1179 больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с активным туберкулёзом (660 чел. состояло на учёте на начало года и 519 были взяты на учёт в течение года). На конец 2011 года состояло 739 больных с приростом на 12% в сравнении с предыдущим годом.

    В подавляющем большинстве случаев туберкулёз у ВИЧ-инфицированных выявляется по обращаемости, т.е. на поздних стадиях туберкулёзного процесса, поэтому сегодня, учитывая рост числа ВИЧ-инфицированных пациентов, остаётся актуальной проблема привлечения их к флюорографическому обследованию.

    Больные с ВИЧ-инфекцией должны обследоваться на туберкулез (флюорография и проба Манту 2ТЕ) по месту диспансерного наблюдения 1-2 раза в год в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и степени риска заболевания туберкулезом.

    Показатель территориальной смертности с 2005 года начал снижаться и составил 7,4 на 100 тыс. населения в 2010 году, в 2011 году по предварительным данным несколько увеличился – 8,3. Смертность от активного туберкулеза постоянного населения снизилась до 4,1 на 100 тыс. (2010 г - 4,3), как и снижается данный показатель с учетом случаев, неизвестных диспансеру – 4,6 на 100 тыс. (2010 г. – 4,7; 2009 г. - 5,9). Удельный вес умерших от туберкулеза, состоявших под наблюдением менее года, после снижения более, чем в два раза в предыдущие 2 года, повысился до 11,7 в 2011 году с 9,2 в 2010 году (в сравнении 2009 г.- 19,8%). Число больных с посмертной диагностикой увеличилось и составило 25 человек (32 человека в 2009 г. и 20 – в 2010 г.). Случаи как посмертной диагностика, так и умерших до года наблюдения свидетельствует о позднем выявлении туберкулеза на стадии распространенных деструктивных процессов. Диагностируются они прежде всего в стационарах, работающих в режиме «скорой помощи». Учитывая тяжесть состояния таких больных, в первые несколько суток после перевода в туберкулезную больницу из соматического стационара умирает до 50% этих больных. Следует отметить, что число смертей с диагностированным туберкулезом в соматических стационарах города в 2011 году снизилось в сравнении 2010 годом.

    Уровень рецидивов из 3 группы диспансерного учета (ранние) волнообразно изменяется, снизившись в 2006-2007 гг., повысился в 2008 году (2,0 на 100 тыс.) и опять уменьшился до 1,6 в 2009 году, сохраняя данное значение последние 3 года. Показатель поздних рецидивов туберкулеза органов дыхания (из снятых ранее с учета) повышался незначительно – с 2,4 в 2008 г. до 2,6 в 2009 г. и 2,9 в 2010 г., в 2011 году снизился до 2,6. Уровень рецидивов внелегочных форм туберкулеза составляет 0,2 на 100 тыс. населения (2010 г. – 0,1).

    Показатель клинического излечения туберкулеза органов дыхания повысился с 30,8 в 2009 году и 33,6% в 2010 году до 40,1 в 2011 г., как и внелегочных процессов – с 32,8%, 31,5% до 41,7 соответственно. Превышение среднего показателя по городу отмечается в следующих районах: Московский 82,7%; Центральный 82,9%; Колпинский 89,4%, Фрунзенский 91,8%, а самые низкие показатели отмечаются в Адмиралтейском 37,5%; Кировском 44,3%; Кронштадком 47,1% районах.

    Число жителей других территорий с выявленным туберкулезом в 2011 году увеличилось до 548 человек (2009 г. - 65 человек, 2010 г. – 107), причем все заболевшие имеют патологию органов дыхания: 515 из них - поражение легких (2009 г. - 47 человек, 2010 г. – 85), а 23 – изменения внутригрудных лимфоузлов, 12 из которых - дети. Деструкция легочной ткани выявлена у 23 больных, а бактериовыделение у 68 пациентов. Среди лёгочных процессов преобладает инфильтративный туберкулёз – 418 человек и диссеминированный – 58 человек. Из 548 выявленных больных жителей других территорий – 499 иностранные граждане.

    Увеличение числа больных туберкулёзом среди мигрантов можно прогнозировать и в дальнейшем. Таким образом, мы можем ожидать ухудшение основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в Санкт-Петербурге, в частности – территориальной заболеваемости и заболеваемости контактных лиц, особенно детей.

    Больные, зарегистрированные в системе УФСИН составили в 2011 году 284 человека (2009 г. - 319 человек, 2010 г. – 318), из них у 275 – туберкулез органов дыхания, причем туберкулез легких выявлен у 245 человек. Деструкция легочной ткани фиксировалась у 49 больных, а бактериовыделение - у 29 больных. В 2010 году на 23 больных с распадом легочной ткани приходилось 40 бактериовыделителей с туберкулезом легких. Таким образом, ранее регистрация бактериовыделения значительно превалировала над диагностикой деструктивных процессов в легких, а в последний год выявлена обратная закономерность, что может свидетельствовать о недостаточном объеме или неудовлетворительном качестве бактериологического обследования больных в системе УСФИН, особенно в местах исполнения наказаний. В структуре территориальной заболеваемости из 169 случаев очагового туберкулеза в 2011 году следует отметить, что 98 случаев выявлено в системе УФСИН (в 2009 году – 104 из 107 случаев, 2010 – 105 из 172). Таким образом, можно говорить о достаточно хорошей организации раннего выявления туберкулеза методом флюорографии на уровне СИЗО.

    Показатель территориальной заболеваемости туберкулезом у детей   в 2011 году составил 21,7 на 100 тыс. детского населения по сравнению с 16,7 в прошлом году (+30%); заболеваемость туберкулезом постоянных жителей – 18,5 против 13,8 (+34%) соответственно. Заболело в 2011 году детей - всего 121 человек: 103 постоянных жителей, 15 мигрантов, 3 лица БОМЖ. Доля мигрантов (граждане РФ + иностранные граждане) среди заболевших детей составила 12,4% по сравнению с 17,2% в 2010 году. Клиническая структура заболеваемости туберкулезом детей-мигрантов благоприятна, преобладает туберкулез внутригрудных лимфоузлов (80%), отсутствуют случаи с деструкцией и бактериовыделением.

    Превышение среднегородского показателя заболеваемости (ф. 33) отмечено в Кронштадском 38,1, Фрунзенском 37,3, Колпинском 30,0, Адмиралтейском 25,0, Кировском 23,8, Выборгском 23,1, Красногвардейском 22,8, Петродворцовом 21,0, Красносельском 20,8 районах города.

    Показатель территориальной заболеваемости туберкулезом подростков составил 13,8 на 100 тыс. подросткового населения по сравнению с 25,8 в 2010 г. (- 46,5%); заболеваемость туберкулезом постоянных жителей 11,1 против 21,2 (- 47,8%) соответственно. Заболело подростков – всего 15 человек (12 постоянных жителей и 3 мигранта). Удельный вес мигрантов среди всех заболевших подростков составил 20% по сравнению с 17,9% в 2010 году. Клиническая структура заболеваемости туберкулезом подростков–мигрантов тяжелее, чем постоянных жителей: преобладает туберкулез легких до 75%, случаи с деструкцией и бактериовыделением составляют 50%.

    Выше среднегородского уровня показатель заболеваемости (ф. 33) наблюдался в следующих районах: Петродворцовом 67,3 (2 чел.), Пушкинском 30,8, Красносельском 28,5, Кировском 25,9, Адмиралтейском 24,9, Калининском 19,5 на 100 тыс.

    Всего в 2011 году взято на учет мигрантов 0-17 лет - 1080 детей (в 2010 г. - 866) и 280 подростков (в 2010 г. – 132), в том числе 15 детей и 3 подростка с активными формами туберкулеза (в 2010 г. - 16 детей и 5 подростков).

    III-А гр. ДУ составила 25,2 % по сравнению с 35,1% в 2010 г. от всех впервые выявленных детей и 41,6% против 13,0% от всех в/в подростков.

    Показатель болезненности туберкулезом детей составил 21,9 на 100 тыс. по сравнению с 18,8 в 2010 г., подростков 13,8 против 26,7 соответственно. Выше среднегородского уровня показатель болезненности отмечен в следующих районах: среди детей – в Кронштадском 57,1, Фрунзенском 43,9, Колпинском 30,0, Адмиралтейском 25,0, Кировском 29,1, Красногвардейском 27,9, Василеостровском 22,2 районах; среди подростков – в Петродворцовом 33,7, Петроградском 34,9, Выборгском 31,0, Пушкинском 30,8, Красносельском 28,5, Кировском 25,9, Адмиралтейском 24,9, Калининском 19,5 районах.

    Заболело из состоящих в IV-АБ гр. ДУ 8 детей и 1 подросток, показатель заболеваемости на 100 тыс. контактных (среднегодовая численность IV-АБ гр.) составил 254,8 на 100 тыс. детей и 141,7 на 100 тыс. подростков (по сравнению с 211,5 и 229,8 в 2010 году). Высок процент детей, диагноз туберкулеза у которых установлен уже при первом обследовании по контакту (27%).

    Малые и не осложненные формы туберкулеза у детей по ф.33 (I-Б) диагностированы у 84 человек (81,6% по сравнению с 74% в прошлом году), у подростков - 6 человек (50% против 48%, соответственно).

    Клиническая структура заболеваемости туберкулезом у детей, несмотря на рост показателя заболеваемости туберкулезом, в целом остается благоприятной, снизился удельный вес туберкулеза легких (с 3,9 % до 2,9%), увеличилась доля ТВГЛУ (с 71,1% до 75,5%). Однако, отмечено 2 случая туберкулеза ОД с бактериовыделением (1 МЛУ), один из них с деструкцией.

    У подростков клиническая структура неоднозначна: отмечено увеличение доли туберкулеза легких с 40,9% до 58,3%, (преобладает инфильтративный туберкулез 71,4%), но в то же время уменьшился процент деструктивных форм туберкулеза органов дыхания с 31,8% до 16,7% и уд. вес бактериовыделителей с 31,8% до 8,3%.

    При анализе историй болезни впервые заболевших туберкулезом детей в 18,4% случаев установлены дефекты ведения со стороны ОЛС, из них: не поставлена ежегодная проба Манту 2ТЕ 7%, не направлены своевременно по результатам туберкулинодиагностики 5%, не осуществлен контроль явки в ПТД 5%, пропуск ревакцинации БЦЖ в 7 лет 2%. Выросло число отказов от обследования и лечения (9,7%). При анализе историй болезни впервые заболевших подростков обращает на себя внимание рост больных из асоциального быта (25%), а также увеличение случаев отказов от обследования и лечения (8,3%).

    Показатель инфицированности МБТ детей (по данным районных противотуберкулезных диспансеров) составил: 0-14 лет – 26,4% (в 2010 году – 25%), 15-17 лет – 54,3% (в 2010 году – 52,2%).

    Раннее выявление и специфическая профилактика туберкулеза среди детей и подростков:

    1. Охват БЦЖ новорожденных (0-1 мес.) равен 89,6% по сравнению с 93,7% в 2010г.; детей от 0-11 мес. – 95,4% против 96,3%, из них БЦЖ-М – 77,1% (в 2010 г. - 90,4%), что связано с длительным отсутствием вакцины БЦЖ-М в Санкт-Петербурге в 2011 году.

    2. Охват ревакцинацией БЦЖ детей: 7 лет – 97,5% против 97,9%, 14 лет – 96,8 % против 98,4%.

    3. Охват детей пробами Манту составил 97,2% (в 2010 г. - 98,5%); подростков – 98,9% (в 2010 г. - 98,8%).

    4. Охват ФЛГ обследованием подростков равен 98,8 % (в 2010 г. – 98,0%).

    Клинический минимум обследования на туберкулез в ОЛС выполнен у детей – в 92,7% случаев (в 2010 году – 91,1%), у подростков – 92,3% (в 2010 году – 90,6%).

    Профилактические методы раннего выявления туберкулеза остаются ведущими среди лиц 0-17 лет, по профилактике выявлено 100 детей - 97,1% и 10 подростков - 83,3% (в 2010 г. – 97,4% и 87% соответственно).

    Данные когортного анализа.

    В 2011 году по результатам когортного анализа зарегистрировано для лечения 1921 больной туберкулезом, из них 1462 – новые случаи туберкулеза (76,1%), 206 больных - с рецидивами туберкулеза (10,7%), другие случаи повторного лечения – 214 человек (11,1%).

    Среди больных, зарегистрированных для лечения (1921 человек), I режим получали 1131 человек (58,9%), 3 режим  -  315 человек (16,4%), режим 2А  -  210 человек  (10,9%), режим 2Б -  112 (5,8%),  4 режим  -  153 человек (7,9%).

    Анализ режимов химиотерапии, применяемых для терапии впервые выявленных больных (1462 новых случаев) показал, что 1 режим применялся в 72,9% случаев (1067 человек), 3 режим - в 21,3% случаев (312 человека), режим 2А - в 2,3% случаев (33 человек), режим 2Б - в 2,3% случаев (35 человек), 4 режим - в 1,0% случаев (15 человек).

    Из числа рецидивов (206 человек) по режиму 1 получали терапию 37 человек (17,9%), по режиму 3 – 3 человека (1,4%),  2А -  105 человек (50,9%), 2Б - 30 человек (14,6%),  4 режиму-15,0%.

    Для лечения после неэффективного курса химиотерапии зарегистрированы 134 человек, получали терапию по 2А режиму  -  23 человека (17,2%), по 2Б режиму  – 31 человек (23,1%), по 4 режиму - 78 человек (58,2%).

    Для лечения после прерывания курса терапии взяты на лечение 30 человек, по режиму 2А и 2Б получали терапию по 11 человек (36,6%) , по 4 режиму получали терапию 9 человек (16,0%).

    В анализируемом году, как и в предыдущем, увеличилось количество больных перерегистрированных для лечения по 4 режиму. В целом можно отметить снижение применения в терапии так называемых «индивидуальных» режимов до получения данных лекарственной чувствительности. Хотя еще имеются довольно значительные дефекты в ведении учетно-отчетной документации: по-прежнему имеются нарушения перерегистрации пациентов для лечения по 4 режиму терапии, в терапии рецидивов заболевания используется 1 и 3 режимы терапии, больным после неэффективного курса терапии и после прерывания курса назначается 1 режим.

    Проведенный анализ данных формы № 7-ТБ за 2011 год показал, что из 1134 больных туберкулезом легких,  впервые зарегистрированных для лечения, методом микроскопии мокроты диагноз подтвержден у больных 32,5%, что практически соответствует данным 2010 года. Среди больных с рецидивами заболевания методом прямой микроскопии мокроты диагноз был подтвержден в 24,9% случаев, тогда как в 2010 году в 32,0% случаев.

    Из впервые выявленных пациентов с деструкцией легочной ткани лишь у 42,3% диагноз был подтвержден методом прямой микроскопии мокроты, тогда как в 2010 году этот показатель составил 47,3%. Среди больных с рецидивом заболевания имеющих распад легочной ткани в анализируемом году, микроскопически бактериовыделение было подтверждено в 37,1% случаев против 32,0% в предыдущем году.

    Анализ выше приведенных данных указывает на недостаточное качество сбора мокроты у больных туберкулезом и проведения микроскопического исследования на КУМ.

    Одной из причин сложившейся ситуации является дефицит персонала в противотуберкулезных диспансерах и стационарах - как на участках, так и в лабораториях. Кроме того, следует отметить, что одной из причин «олигобациллярности» пациентов по микроскопии мокроты является частое применения препаратов группы фторхинолонов в учреждения общелечебной сети.

    Крайне низкое число лиц с положительной микроскопией мокроты выявленных в ОЛС указывает на недостаточное взаимодействие диспансеров с противотуберкулезными стационарами, куда наиболее часто госпитализируется пациенты по «скорой» имеющие бактериовыделение. Врачам стационаров следует заносить данные о факте выявления бактериовыделения в учреждениях общелечебной сети в карту 01-ТБ/у.

    Санаторно - курортное лечение.

    В соответствии Приказами  Минздравсоцразвития РФ № 138н от 27 марта 2009 года и №347н от 12 мая 2010 года контроль за направлением пациентов на санаторно-курортное лечение в санатории федерального уровня осуществляет Департамент организации медицинской помощи и развития здравоохранения, Департамент учетной политики и контроля, Финансовый департамент с проведением автоматизации оформления заявок на санаторно-курортное лечение.

    Внедрение электронной формы подачи заявки на санаторно-курортное лечение позволило значительно увеличить число больных направляемых в федеральные санаторно-курортные учреждения: 2009 год - 107 человек; 2010 год - 109 человек; 2011год - 197 человек.

    При анализе отказов на получение путевок было установлены следующие основные их причины:

    - направление пациентов на санаторно-курортное лечение с диагнозом не соответствующим профилю учреждения, что касается также и сопутствующей патологии;

     - ошибки в формулировке диагноза. Организационно-методический отдел не проводит коррекцию диагнозов, так как заявка является официальным документом и утверждается ВК учреждения и лечащим врачом!

    - на санаторно-курортное лечение направляются лица с активным туберкулезом и наличием множественной лекарственной устойчивости;

    - недостаточно четко формулируется дата заезда;

    - заявка на санаторно – курортное лечение подается за 6 месяцев или более (при сбое в системе данные на пациента могут «потеряться»), часто санаторно-курортные учреждения не могут сформировать «заезд» заранее. Достаточный срок подачи заявки за 1-1,5 месяца.

    Работа в очагах.

    По данным противотуберкулезных диспансеров в 2011 году (в соответствии с Санитарно-эпидемиологическим правилами СП 3.1.1295-03 «Профилактика туберкулеза») подлежало дезинфекции 2410 очагов, выполнено 2203 дезинфекции - 91,4%.

    В Адмиралтейском, Московском и Кронштадском районах дезинфекция проведена в 100% очагов.

    Процент выполнения ниже среднегородского зарегистрирован в Петроградском, Фрунзенском, Ломоносовском, Красногвардейском и Красносельском районах города.

    Основной причиной невыполнения дезинфекции в очаге является отказ пациентов или их родственников (62,8%).

    Заболеваемость контактных лиц в отчетном году несколько снизилась и составила 194,6 на 100 тыс. контактных (в 2010 г. – 230,6).

    Работа бактериологической службы.

    Централизованная бактериологическая лаборатория, находящаяся в составе городского противотуберкулезного диспансера, обслуживает все противотуберкулезные диспансеры, стационары и  санатории города,  а также  учреждения УФСИН по Санкт-Петербургу и Ленинградской области.

    В лаборатории выполняются следующие виды работ:

    1) посев патологического материала (мокроты, промывных вод бронхов, мочи, экссудатов и прочего материала) на плотные яичные питательные среды;

    2) люминисцентная микроскопия;

    3) определение лекарственной устойчивости выделенных культур;

    4) выполнение посева патологического материала на жидкие питательные среды в системе автоматизированного культивирования Bactec 960;

    5) проведение иммуноферментных анализов (выявление тубантигена, скрининг ВИЧ-инфицированных);

    6) молекулярно-генетическая диагностика GENEXPERT (возможность одновременного выявления возбудителя и определения чувствительности микобактерии туберкулеза к рифампицину в 16-ти образцах);

    7) молекулярно-генетическая технология Hain;

    8) исследование неспецифической микрофлоры;

    9) санитарно-бактериологические исследования.

    Анализ объема всех выполненных видов работ проводится не за календарный год, а со сдвигом на 3 месяца вследствие длительного культивирования посевов (в течении 3 месяцев) и теста на лекарственную устойчивость (в течении 3-4 недель). Такая практика отчета используется во всех бактериологических лабораториях.

    Бактериологическая лаборатория ГПТД должна проводить ежегодный анализ состояния лекарственной устойчивости по учреждениям г. Санкт-Петербурга.

    Учитывая, что первичная лекарственная устойчивость характеризует состояние микобактериальной популяции в данной территории, и её показатели важны для оценки степени напряженности эпидемической ситуации, а вторичная (приобретенная) устойчивость является косвенным показателем эффективности проводимой химиотерапии, на данную тенденцию следует обратить внимание клиницистам, оценивая адекватность, достаточность и контролируемость проводимой этиотропной терапии.

    Высокие уровни лекарственной устойчивости к тем или иным противотуберкулезным препаратам и их сочетаниям при назначении стандартных режимов химиотерапии у определенной части впервые выявленных больных обуславливают неэффективность этиотропной терапии и являются одной из важных причин прогрессирования у них  специфического процесса.

    В настоящее время лекарственная устойчивость МБТ становится все более серьезным барьером в достижении эффекта при проведении этиотропной терапии больных туберкулезом. При этом в различных странах, а также в различных регионах России показатели первичной и вторичной, а также моно- и полирезистентности возбудителя существенно отличаются. Поэтому необходим постоянный контроль во время лечения за уровнем устойчивости МБТ как к отдельным препаратам, так и к различным их сочетаниям, соблюдая кратность обследования больных в соответствии с приказами  и стандартами, что позволит проводить своевременную коррекцию режимов (схем) специфической терапии.

    Эффективное антибактериальное лечение способствует тому, что устойчивость МБТ не успевает сформироваться. Для предотвращения дальнейшего роста и возможного в дальнейшем снижения уровней всех видов резистентности возбудителя, необходимо особое внимание уделять адекватной и достаточной этиотропной терапии впервые выявленных больных, а также вести постоянный контроль за приемом больными противотуберкулезных препаратов и контроль за своевременным бактериологическим обследованием.

    Суммарное число устойчивых культур – 72,9%, в 2010 г. - 70,5%.

    Из них: а) первичная лек.устойчивость –42,9% , в 2010г. - 47,3%

                  б) вторичная лек.устойчивость 75,2%.

    Структура лекарственной устойчивости выглядит следующим образом:

    1. Монорезистентность – 3,8%, в 2010г. – 3,9%, из них:

    а) первичная – 6,3%, в 2010г. - 7,1%

    б) вторичная – 3,6%, в 2010г. - 3,5%.

    2. Множественная лек.устойчивость (MDR) – 55,9%, в 2010г. – 57,5%, из них:

    а) первичная –22,9%, в 2010г. - 26,3%

    б) вторичная –58,5%, в 2010г. - 60,8%.

    В множественную лек.устойчивость входят:

    1) широкая лек.устойчивость (XDR): 20,7%, в 2010г. - 1,5%, из них:

    а) первичная – 3,0%, в 2010г. – 0,4%

    б) вторичная –22,0%, в 2010г. - 1,7%.

    Отмечается значительное повышение данного вида устойчивости за счет вторичной и в меньшей степени первичной.

    2) экстремальная лек.устойчивость (XXDR): 1,8%, в 2010г. – 17,9%,из них:

    а) первичная – 0,2%, в 2010г. - 2,2%

    б) вторичная – 1,9%, в 2010г. – 19,5%.

    Резкое уменьшение XXDR в 2011 году объясняется увеличением числа ПТП, к которым определяется устойчивость и соответственно, изменением критерия оценки XXDR.

    Полирезистентные культуры: 13,1%, в 2010г. – 9,1% из них:

    а) первичная - 13,7%, в 2010г. – 13,8%

    б) вторичная –13,1%, в 2010г. – 8,6%.

    Незначительное увеличение полирезистентных культур за счет увеличения вторичной лекарственной устойчивости.

    Устойчивость к препаратам 2 ряда:

        1) Канамицин – 38,3%, в 2010г.-39,5%

         а) первичная – 14,3%,в 2010г. – 14,9%

         б) вторичная – 40,2%, в 2010г. – 42,0%

         2) Офлоксацин – 29,6%, в 2010г. – 24,5%

          а) первичная – 25,3%, в 2010г. – 5,2%

          б) вторичная – 29,9%, в 2010г. – 26,5%

    Отмечено значительное снижение (в 5 раз) первичной устойчивости к офлоксацину при стабильно высокой и тенденцией к увеличению вторичной лекарственной устойчивости к офлоксацину.

    В 2011 году в лаборатории стали определять устойчивость к другим препаратам: ПАСК, капреомицин, циклосерин, этионамид, рифабутин, что не использовалось в 2010 году. При анализе устойчивости к данным препаратам в 2011 года превалирует вторичная лекарственная устойчивость.

    Понятно, что высокие уровни лекарственной устойчивости к тем или иным противотуберкулезным препаратам при назначении стандартных режимов химиотерапии у значительной части больных обуславливают неэффективность этиотропной терапии и являются одной из важных причин неуклонного прогрессирования специфического процесса.

    Различают препараты с быстрым и медленным типом развития резистентности. К первым относятся изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, этионамид. При монотерапии устойчивость к ним развивается в течение 1-2 месяцев, а спустя 2-6 месяцев регистрируется у 90% больных и более. К этамбутолу, циклосерину, ПАСК устойчивость формируется медленнее. Считается, что даже при монотерапии через 4-6 месяцев она регистрируется менее чем у половины больных.

    Сроки формирования устойчивости зависят от численности микробной популяции и активности её размножения, так как только в процессе размножения могут появляться устойчивые штаммы. Эффективное антибактериальное лечение способствует тому, что устойчивость МБТ не успевает сформироваться. Поэтому, для предотвращения дальнейшего роста (и возможного в дальнейшем снижения) уровней резистентности возбудителя, необходимо особое внимание уделять адекватной и достаточной этиотропной терапии впервые выявленных больных, а также вести постоянный контроль за приемом больными противотуберкулезных препаратов.

    Работа в учреждениях общей лечебной сети.

    По поручению Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга организационно-методический отдел СПб ГБУЗ «Городской противотуберкулезный диспансер» в 2011 году продолжил работу по оценке выполнения противотуберкулезных мероприятий в соматических стационарах города: № 4, 14, 15, 32, 36, 40, МСЧ ЛОМО, основная часть которых работает в режиме «скорой помощи». Согласно плану на 2011 год выполнено обследование данных стационаров, в т.ч. трех из них – повторно (№ 4,14,32).

    При проверке оценивались:

    - выполнение приказов и постановлений, регламентирующих противотуберкулезную работу в лечебно-профилактических учреждениях;

    - объем клинического минимума обследования на туберкулез;

    - качество работы клинико-диагностических лабораторий.

    Установлено, что во всех стационарах имеются инструктивные документы по современным требованиям диагностики туберкулеза: приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.10.2006 № 690 "Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии" и приказ МЗ РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (раздел лабораторной диагностики); отмечено выполнение в полном объеме клинического минимума обследования на туберкулез в большинстве стационаров, в части из них данный раздел работы дополнен приказами по учреждению. Установлено, что всем больным, не проходившим профилактическое ФЛГ- обследование в текущем году, проводится рентгенологическое обследование органов грудной клетки при поступлении или при выписке.

    В 2011 году в данных стационарах выявлено 184 больных туберкулезом (2009 г. – 216, 2010 г. – 204 человека), что на 16% меньше, чем в предыдущем году. Число бактериовыделителей среди выявленных больных за три года также снизилось – 2011 г. (17,6%), а 2009 г. (27%). В больницах № 4 и № 15 снижение числа выявленных больных туберкулезом не отмечается.

    Заключение.

    В 2011 году в Санкт-Петербурге не отмечено роста заболеваемости туберкулезом постоянного населения на фоне увеличения территориальной заболеваемости, в основном - за счет мигрантов.             Остается актуальной проблема распространения сочетанной ТБ/ВИЧ инфекции.

    Среди детей имеет место увеличение показателя заболеваемости туберкулезом, что связано, как и в целом по России, с усилением миграционных процессов, а также с внедрением во фтизиопедиатрию инновационных методов ранней диагностики туберкулеза (диаскинтеста в сочетании с МСКТ). Клиническая структура заболеваемости при этом остается благоприятной (свыше 80% малых и неосложненных форм).

    Низкие показатели заболеваемости внелегочными формами туберкулеза и их ежегодное снижение нельзя считать истинными. Одной из причин, объясняющих данную ситуацию, является отсутствие настороженности по внелегочному туберкулезу среди сотрудников общелечебной сети, где в первую очередь должны выявляться больных с данной патологией. Недостаточное внимание уделяется обследованию больных для подтверждения или исключения экстрапульмональных форм туберкулезной инфекции. К проблеме раннего выявления туберкулеза необходимо привлекать сотрудников учреждений общей лечебной сети (как амбулаторных, так и стационарных), добиваясь выполнения «клинического минимума» обследования на туберкулез на всех уровнях.

    Рекомендации

    1. Главным врачам районных противотуберкулезных диспансеров, кабинетов, отделений  Санкт-Петербурга:

    - усилить организационно-методическое руководство за проведением противотуберкулезных мероприятий в учреждениях ОЛС;

    - провести сравнительный анализ работы по раннему выявлению и специфической профилактике туберкулеза в подведомственных учреждениях общей лечебной сети, обсудить результаты на конференциях ЛПУ;

    - разработать мероприятия по совершенствованию противотуберкулезной работы среди населения (отдельно среди детей и подростков) в учреждениях с низкими показателями деятельности по итогам 2011 года.

    2. Главным врачам туберкулезных стационаров, санаториев, противотуберкулезных диспансеров, кабинетов, отделений Санкт-Петербурга:

    - усилить контроль за ведением учетно-отчетных форм приказа МЗ РФ от 13.02. 2004 №50 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза»;

    - обеспечить назначение режимов химиотерапии больным туберкулезом в соответствии с требованиями приказа МЗ РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», обратив особое внимание на обоснованность использования «индивидуальных» режимов;

    - постоянно контролировать ситуацию по постановке и снятию с диспансерного наблюдения больных туберкулезом в эпидбюро города.

    3. Главным врачам лечебно профилактических учреждений Санкт-Петербурга:

    - обеспечить выполнение клинического минимума обследования на туберкулез в соответствии с действующими инструктивными документами;

    - рекомендовать направлять в противотуберкулёзный диспансер для сдачи анализов на МБТ пациентов, входящих в группу риска по мочеполовому туберкулёзу (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, приступы почечной колики и гематурия неясной этиологии, хронический орхоэпидидимит и эпидидимит, особенно свищевые формы, хронический простатит и т.п.) до назначения им неспецифической терапии, т.к. это влияет на высеваемость материала;

                - направлять на консультацию в ПТД пациентов, которые обращаются к невропатологам, ортопедам, хирургам по поводу хронических (рецидивирующих) артритов, деформирующих артрозов, остеомиелитов метафизарной локализации, в т.ч. осложнённых свищами, остеохондрозом, деформацией позвоночника, нарушением функции внутренних органов неясной этиологии (парезы кишечника, холецистопатии), болезнь Крона и т.д., как относящихся к группе риска по внелёгочному туберкулёзу;

    - рекомендовать обследовать у фтизиолимфолога пациентов с лимфоаденопатией при отсутствии эффекта на неспецифическую терапию, т.к. при туберкулёзе периферических лимфатических узлов часто поражаются шейные лимфоузлы (до 70%), в меньшей степени подмышечные и паховые, нередко осложняющиеся свищами;

                - обратить внимание, что женщины репродуктивного возраста с хроническими заболеваниями матки и придатков, с нарушением менструальной функции, не поддающейся гормональной терапии, перенесшие внематочную беременность, с бесплодием первичным и вторичным, а также готовящиеся к процедуре экстракорпорального оплодотворения, должны быть обследованы у фтизиогинеколога для исключения туберкулёзного поражения женских половых органов.

    Приложение 1

     Основные законодательные акты, регламентирующие ранее выявление туберкулеза:

    1.ФЗ Закон №77 от 18 июня 2001 года «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»;

    2.Постановление Правительства РФ №892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»; 

    3.Приказ МЗ РФ от 21 марта 2003 года №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ»;

    4.Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 22 апреля 2003 года № 62 « О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1295-03»;

     5.Приказ МЗ РФ от 02 октября 2006 года №690 «Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии»;

    6.Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 21.12.2007 года № 93 «Об усилении мероприятий по борьбе с туберкулезом в РФ».

    7.Комитет по здравоохранению. Распоряжение от 7 октября 2008г. № 571-р «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков в Санкт-Петербурге. 

    8.Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга. Распоряжение  от 6 апреля 2009 г. №201 «Об организации раннего выявления туберкулеза у больных ВИЧ - инфекцией»

    9. Комитет по здравоохранению. Распоряжение от 24 декабря 2010г. №662-р «О внесении изменений в распоряжение комитета по здравоохранению от 07.10.2008г.№571-р»

    10. Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации от 29 декабря 2010 г. N 1224н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации".

    Стандарты.

    Стандарт медицинской помощи больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких Приказ МЗ СО РФ от 11.08.05. № 509 4.3

    Стандарт медицинской помощи больным цирротическим туберкулезом легких Приказ МЗ СО РФ от 11.08.05. № 511 

    Стандарт медицинской помощи больным туберкулемой легких Приказ МЗ СО РФ от 11.08.05. № 512

    Стандарт медицинской помощи больным туберкулезной эмпиемой плевры Приказ МЗ СО РФ от 11.08.05. № 513

    Стандарт медицинской помощи больным казеозной пневмонией Приказ МЗ СО РФ от 11.08.05. № 514

    Стандарт медицинской помощи больным кавернозным туберкулезом легких Приказ МЗ СО РФ от 11.08.05. № 515

     Стандарт медицинской помощи больным туберкулезом Приказ МЗ СО РФ от 21.07.06. № 572

    Стандарт медицинской помощи больным туберкулезом позвоночника Приказ МЗ СО РФ от 21.07.06. № 557

    Основные показатели по туберкулезу за 12 месяцев 2011 года (ф.ЗЗ)

    Основные показатели противотуберкулезной работы среди детей и подростков

    Основные эпидемиологические показатели по внелегочному туберкулезу