Городской противотуберкулёзный диспансер Санкт-Петербурга
  • На главную
  • О нас
  • Послать почту
  • В избранное
  • Аналитический обзор в СПб за 2010 год


    АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

    ОСНОВНЫХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ В
    САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ ЗА 2010 ГОД

     

    Под редакцией первого заместителя председателя по вопросам организации медицинской помощи населению Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, к.м.н. Жолобова В.Е; Главного фтизиатра СЗФО, Главного фтизиатра Санкт-Петербурга, профессора, чл. корр. РАМН Левашева Ю.Н.

    В обзоре отражены эпидемиологические показатели по туберкулезу в целом по Санкт-Петербургу и отдельно по 19 районам города. Рассматриваются как основные показатели, так и факторы, влияющие на них, такие как сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции, рост числа мигрирующих и маргинальных и групп населения и др.

    Данный обзор предназначен для начальников отделов здравоохранения административных районов Санкт-Петербурга, руководителей противотуберкулезных учреждений и общей лечебной сети, а также фтизиатров, инфекционистов, эпидемиологов и врачей других специальностей.

    Коллектив авторов: Жемков В.Ф., Шпаковская Л.Р., Шалыгин К.В., Захарова О.П.; Кутовая А.П., Прусакова Н.В.

    Данный обзор составлен с   использованием информации Государственной статистической отчетности районных противотуберкулезных диспансеров (формы «Сведения о больных туберкулезом» - форма №33», «Сведения о заболевании активным туберкулезом» - форма №8), отраслевой отчетности (формы 2-ТБ, 7-ТБ, 8 –ТБ) для когорт больных, зарегистрированных в 2010 году.

    Регистрируемая территориальная заболеваемость всеми формами туберкулеза по Санкт-Петербургу в 2010 году составила 43,0 на 100 тыс. населения, что ниже на 8,6%,  чем в 2009 году (табл.№1). Всего было зарегистрировано 1976 больных, в то время как в 2009 году - 2152 человек, то есть с уменьшением  на 176 человек. Число мигрантов с выявленным туберкулезом за прошедший год увеличилось с 65 человек до 107, а в системе ФСИН  число  больных осталось практически прежним: 319 человек в 2009 и 318 – в 2010. 
    Регистрируемая заболеваемость туберкулезом постоянного населения в 2010 году также снизилась и составила 32,4 на 100 тыс. населения, уменьшившись на 11,5 % по сравнению с показателем 2009 года (36,6 на 100 тыс. населения). При оценке абсолютных данных установлено, что число выявленных в 2010 году больных постоянных жителей уменьшилось на 186 человек (с 1608  в 2009 году до 1490 человек в 2010 году.).
    Туберкулез органов дыхания остается преобладающей формой инфекции. В 2010 году также отмечается снижение этого показателя на 11,4% до 31,1 на 100 тыс. в сравнению с данными 2009 года – 35,1 на 100 тыс. населения. В структуре туберкулеза органов дыхания, как и в предыдущем году, значительную часть составляет туберкулез легких - 81,7%, а туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - 14,8%. Число больных с туберкулезом внутригрудных лимфоузлов увеличилось с 206 больных (2009г)  до 212 (2010г), причем число детей с данной патологией за этот же срок уменьшилось с 69 до 54 заболевших. В структуре легочного туберкулеза превалирует инфильтративный туберкулез легких - 62,8%  и диссеминированный туберкулез - 20%. Отмечается снижение абсолютного числа заболевших: с 924 в прошлом году  до 842 человек в 2010г. с инфильтративным туберкулезом и с  313 человек в 2009 году до 237 человек в 2010 год с диссеминированным туберкулезом легких.
    В анализируемом году по сравнению с предыдущим годом не отмечается роста заболеваемости бациллярными формами туберкулеза органов дыхания: 13,9 на 100 тыс. населения в 2010 году и 15,8 на 100 тыс. населения в 2009 году. Остался стабильным удельный вес бацилловыделителей среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания  44,9% и незначительно уменьшился  (на 2,2%) удельный вес фазы распада с 55,7% до 54,5%.
    Заболеваемость, превышающая средний показатель по городу в 2010 году, отмечается в следующих районах: Красносельский – 42,2 на 100 тыс. населения; Фрунзенский – 39,4; Пушкинский – 39,3; Красногвардейский – 38,6; Колпинский – 38,1.; Василеостровский и Кронштадтский по 37,4 на 100 тыс. населения. Наиболее значимое увеличение заболеваемости в 2009 году по сравнению с данными 2009 года отмечено в следующих районах: Красносельский 42,2 (36,6 в 2009 г); Василеостровский -37,4 (35,9 в 2009г); Петродворцовый 26,5 (23,1 в 2009г.). 
    Заболеваемость ниже среднегородского показателя отмечается в Московском районе – 23,8 на 100 тыс. населения;  Петродворцовом и Курортном по 26,5 на 100 тыс. населения; Петроградском и Выборгском по 28,0; Адмиралтейском 30,0 на 100 тыс. населения.
    Разница в показателях заболеваемости по районам Санкт-Петербурга объясняется различием в их инфраструктуре (наличие вокзалов, крупных предприятий, рынков и др.) развитием строительства (на котором задействованы, как правило, мигранты из других регионов Российской Федерации и зарубежья), различной плотностью населения, старым фондом с большим числом коммунальных квартир и другими факторами социального характера.
    Отмечается рост генерализованного туберкулеза с 69 случаев в 2009 году до 78 случаев в 2010 году, из них первичные больные составляют 65 человек, а контингенты 13 человек. Наиболее часто встречается сочетание туберкулеза легких с абдоминальным туберкулезом (в 32%), лимфатической системы (в 23%), мочеполовым туберкулезом (в 18%). Поражение внутригрудных лимфатических узлов отмечено наиболее часто при генерализации процесса - 52% случаев, при диссеминированном туберкулезе – в 21% случаев, инфильтративном туберкулезе легких – в 15% случаев. Значительно вырос процент больных с генерализованным туберкулезом, имеющих ВИЧ-инфекцию (с 47% в 2009 году до 62% в 2010 году), в абсолютных числах выявлено в 2010 году 40 человек.
    Среди впервые выявленных больных туберкулезом преобладают лица трудоспособного возраста (18-60 лет), которые составляет среди заболевших более 70%.  Преимущественно заболевание в данном возрасте регистрируется среди мужчин.  Значительная часть заболевших  - это неработающие или временно неработающие лица (43%), а рабочие и служащие совокупно составляют 39 % среди заболевших. Лица пенсионного возраста составляют 10%  от впервые выявленных больных, что еще раз подчеркивает высокое бремя туберкулеза так как  в странах с малым бременем инфекции  туберкулез преимущественно диагностируется у пожилых.
    Показатель болезненности (табл. 1) по туберкулезу снизился по сравнению с 2009 годом, составив 104,2 на 100 тыс. населения (107,3 – 2009 г). Также уменьшилась и болезненность туберкулезом органов дыхания с 101,4 на 100 тыс.   в 2009 году до  98,8 на 100 тыс. населения в 2010 году.
    Болезненность превышающая средний показатель по городу отмечается в следующих районах: Красносельский -115,0, Фрунзенский -117,2; Кронштадтский - 119,3,Красногвардейский- 121,1; Невский - 126,9 на 100 тыс. населения.
    Заболеваемость ниже среднегородского показателя отмечается в Петродворцовом районе-59,9; Василеостровском-77,4; Приморском -82,5 и Петроградском -86,6 на 100 тыс. населения.
    Показатель болезненности кроме социальных и других причин, не зависящих от противотуберкулезной службы, может объясняться сроками перевода  по группам диспансерного учета, что более конкретно будет уточнено после плановых выходов сотрудников ГПТД с целью курации в районные диспансеры.
    Значительное влияние на заболеваемость туберкулезом, отягощающее эпидситуацию, оказывает так же ВИЧ инфекция. По данным отчётов противотуберкулёзных диспансеров, всего взято на учёт в 2010 году больных активными формами туберкулёза, включая рецидивы – 454 чел., что на 25 чел. больше, чем в 2009 году.    Впервые выявленные больные туберкулёзом, у которых ВИЧ-инфекция была ранее, в 2010 году составили 241 чел. (53,9%), из них активное выявление при скрининге у 67 чел. (25,6% от впервые выявленных).            В 2009 году взято впервые на учёт 264 чел., активное выявление туберкулёза у ВИЧ-инфицированных 70 человек.        Впервые выявленная ВИЧ-инфекция в 2010 году у больных активными формами туберкулёза у 20 человек  (4,4%), остальные 193 человек  (425%) составляют прибывшие из УФСИН и др. регионов.        
    Контингенты активных больных с сочетанной ВИЧ-инфекцией на 01 января 2011 года составили  660 человек, что на 110 человек больше, чем было на начало 2010 года.   Сохраняется тенденция пополнения контингентов активных больных туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией за счёт прибывших из УФСИН и других регионов.   В 2009 году прибыло 149 человек (36,1%), а в 2010 году на 44 человека больше – 193 человек (42,5% от всех взятых на учёт). Соответственно увеличилось в сравнении с 2009 г. число снятых по каким-либо причинам. В 2009 г. снято с учёта 292 человек, а в 2010 г. – 344 человека.
    Больные с ВИЧ-инфекцией обследуются на туберкулез (флюорография и реакция Манту) по месту диспансерного наблюдения 1-2 раза в год в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и степени риска заболевания туберкулезом.
    Заболеваемость внелегочными формами туберкулеза (табл. 2) по прежнему остается на низком уровне, составляя в 2010 году 1,3 на 100 тыс. населения (1,5 - в 2009 году). Показатель заболеваемости выше среднего по городу отмечается в Василеостровском районе- 3,1; Кировском-2,8; Петроградском-2,5 на 100 тыс. населения. Болезненность внелегочными формами за последний год практически не изменилась составив 5,3на 100 тыс. населения 2009 год-5,5 на 100 тыс. населения),.хотя тенденция к снижению этого показателя сохраняется последние 5 лет (2006 год – 6,9 на 100 тыс. населения). Показатель болезненности внелегочными формами туберкулеза выше средне городского – Выборгском районе-7,8; Кировском-7,5 и Василеостровском- 6,7 на 100 тыс. населения.
    Структура заболеваемости внелегочным туберкулезом  в сравнении с 2009 годом следующая: увеличение костно-суставного до 36% (31%), мочеполовой до 30% (25%) и стабилизация лимфоаденопатий – 18%,  Изменения остальных форм незначительны:  абдоминальный - 7% (6%), гинекологический – 3% (8%), центральной нервной системы – 5% (3%), офтальмологический – 1%. кожный – отсутствует.  Одной из причин низкой заболеваемости внелегочными формами туберкулеза является недовыявление локальных форм, прежде всего в амбулаторных и стационарных учреждениях общелечебной сети. Кроме того, сочетание поражения легких с экстрапульмональными очагами при генерализации процесса регистрируется как форма легочного туберкулеза. 
    Специалисты внелегочного профиля, работающие в диспансерной службе города и имеющие подготовку по данному разделу работы, должны оказывать необходимую организационно-методическую поддержку учреждениям общелечебной сети, вести консультативную работу. Недостаток или отсутствие таких специалистов во фтизиатрической службе значительно затрудняет своевременное выявление внелегочных форм туберкулеза, что связано с недостаточной подготовленностью специалистов первичного звена различного уровня для работы по соблюдению клинического минимума обследования на туберкулез.
    Показатель территориальной смертности снижался с 2005 года, и достиг в 2009 году 10,2 на 100 тыс. населения, а в 2010 году 7,4на 100 тыс. Смертность от активного туберкулеза постоянного населения снизилась до 4,3 на 100 тысяч населения (2009 г  - 5,2 ), как и снизился данный показатель с учетом случаев, неизвестных диспансеру – 4,7на 100 тыс. населения (2009 г. - 5,9 ). Удельный вес умерших от туберкулеза, состоявших менее года под наблюдением, снизился более чем в два раза  и составил в 20010 году 9,2% (2009 год- 19,8%) Число больных с посмертной диагностикой уменьшилось  с 32 человек в 2009 до 20 в 20010 году. Случаи как посмертной диагностика, так и умерших до года наблюдения свидетельствует о позднем выявлении распространенных деструктивных процессов. Диагностируются они, прежде всего в стационарах, работающих в режиме «скорой помощи». Учитывая тяжесть состояния таких больных, в первые несколько суток после перевода в туберкулезную больницу из соматического стационара умирает до 5% этих больных. Следует отметить, что число смертей с диагностированным туберкулезом в соматических стационарах города в 2010 году снизилось.
    Рецидивы из 3 группы диспансерного учета (ранние) волнообразно изменяются, снизившись в 2006-2007 году, повысились в 2008 (2,0) и опять уменьшились до 1,6 в 2009 году и 2010 году. Поздние рецидивы туберкулеза органов дыхания (из снятых раннее с учета) повышаются  незначительно ежегодно – с 2,4 в 2008 году до 2,6 в 2009 году и 2,9 в 2010г. Рецидивы внелегочным форм туберкулеза составляют 0,3 на 100 тыс. населения (2009 -0.4 на 100 тыс. населения), причем половина из них (0.15)  из 3 группы диспансерного учета.
    Клиническое излечение туберкулеза органов дыхания повысилось с 30,8 в 2009 году до 33,6% в 2010 году, а внелегочных процессов – снизилось с 32,8% до 31,8% соответственно. Превышение среднего показателя по городу отмечается в следующих районах: Московском - 82,7%; Центральном - 82,9%; Колпинский-89,4%, Фрунзенский - 91,8%, а самые низкие показатели отмечаются в Адмиралтейском -37,5%; Кировском-44,3%; Кронштадком-47,1% районах.
    Показатели эффективности лечения по абациллирование и закрытию полостей распада зачастую не коррелируются с показателями клинического излечения в следствии многих факторов, в том числе и не зависящих от лечебного процесса.  Тем не менее, следует отметить задержку наблюдения некоторых больных в активных группах, зачастую не всегда объективное, что в свою очередь отражается на показатели болезненности.
    Госпитализация бактериовыделителей в больницы и санатории снизилась - с 94% в 2009 году до 87,5%  в 2010 году,  в связи с частыми отказами больных по причинам социального характера.
    Число жители других территорий (внутренняя и внешняя миграция) с выявленным туберкулезом в 2010 году увеличилось до 107 человек (2009 году - 65 человек), причем все заболевшие имеют патологию органов дыхания: 85 из них - поражение легких (2009году - 47 человек), а 20 – изменения внутригрудных лимфоузлов, 15 из которых дети. Деструкция легочной ткани выявлена у 36 больных, а бактериовыделение у 35 больных.
    По данным миграционной службы за январь и февраль 2011года прошли медицинское обследование в медицинских  учреждениях– 20673 иностранных граждан, а за январь и февраль прошлого года - 5404 человек. На 21 марта 2011года обратилось за консультативной помощью в СПб ГПТД 305 иностранных граждан, в то время как  за весь прошлый год 375 иностранных граждан. Из числа обследованных  в первом квартале этого года   диагноз активного туберкулеза установлен у 79 человек, в то время как за весь  2010 год выявлено всего  у 76 человек.  Оценивая данную ситуацию, прогнозируется увеличение числа  выявленных  больных до  400 человек в 2011 году.
    Вследствие увеличения числа иностранных граждан, у которых был диагностирован туберкулез, мы  можем ожидать ухудшение основных эпидемиологических показателей в Санкт-Петербурге.
    Удельный вес первичных  больных, выявленных при профилактических осмотрах  уменьшился  с 64,5% в 2009 году до 50,1% в 2010 году. Обращает внимание, что даже  при 100%  выполнении плана флюорографических исследований, процент выявления туберкулеза остается низким.
    Выявление больных    при профилактических осмотрах 
    в 2010 году                         


    Район

    Число впервые выявленных больных

    Удельный вес больных выявленных при профилактических осмотрах

    Число впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания

    Удельный вес впервые выявленных больных туберкулезом при флюорографии

    Василеостровский

    73

    47,9%

    67

    49,2%

    Выборгский

    115

    53,9%

    111

    42,3%

    Приморский

    131

    42,7%

    130

    40,0%

    Петроградский

    35

    48,5%

    34

    50,0%

    Колпинский

    70

    44,2%

    69

    40,5%

    Калининский

    134

    58,9%

    129

    58,9%

    Красногвардейский

    125

    59,2%

    122

    57,3%

    Центральный

    71

    52,1%

    67

    40,2%

    Адмиралтейский

    51

    43,1%

    49

    40,8

    Невский

    120

    55,8%

    117

    53,0%

    Красносельский

    154

    57,8%

    147

    53,7

    Кировский

    98

    60,2%

    89

    56,2%

    Фрунзенский

    130

    100%

    124

    36,3

    Московский

    69

    59,4%

    65

    57,0%

    Пушкинский

    49

    100%

    48

    36,6%

    Кронштадский

    16

    100%

    16

    37,5%

    Курортный

    18

    38,9%

    17

    0%

    Петродворцовый

    20

    45,0%

    18

    44,4%

    Ломоносов

    11

    36,4%

    10

    40,0%

    По результатам анализа полученных данных установлено, что основная масса первичных больных с распространенными формами процесса были выявлены из числа лиц, не обследовавшихся флюорографически более 2-х лет. В стационарах общелечебной сети, в основном работающих «по скорой», выявляется более трети первичных больных. В единичных случаях – это ограниченные процессы, а в основной массе – инфильтративные и генерализованные с деструкцией и бактериовыделением, со случаями посмертной диагностики.
    Данная ситуация во многом обусловлена имеющимися дефектами в раннем выявлении туберкулеза. Согласно действующим законодательным документам  (Приложение 1) раннее выявление возложено на учреждения общесоматического профиля соблюдения клинического минимума на туберкулез (поликлиники и стационары).  Исходя из проведенного анализа  можно сделать вывод об отсутствии настороженности по туберкулезу у сотрудников общелечебной сети - прежде всего поликлиник.
    Согласно Постановлению Правительства Российской Федерации N 892 от 25 декабря 2001 г. и Санитарно-эпидемиологическими правилам "Профилактика туберкулеза. СП3.1.1295-03", утвержденными Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 18 апреля 2003 г, все население должно обследоваться флюорографически не реже 1раза в 2 года, что многими медицинскими работникам и гражданами расценивается - как раз в 2 года.  По нашим данным, подобная ситуация  отрицательно сказывается на своевременной диагностике туберкулеза и настороженности как медицинской службы, так и населения в отношении этого опасного заболевания, передающегося респираторным путем.
    С целю дальнейшей стабилизации эпидемиологической обстановки  по туберкулезу требуется усиления профилактических мероприятий, в частности проведения флюорографического обследования как способа раннего выявления туберкулеза.
    Больные, зарегистрированные в системе УФСИН составили в 2010 году – 318 человек (2009 -319 человек), из них у 306 – туберкулез органов дыхания, а у 12 туберкулез внутригрудных лимофузлов, причем туберкулез легких выявлен у 284 человек. Распад легочной ткани фиксировался у 23 больных, а бактериовыделение -  у 40 больных. В сравнении: в 2009 году на 46 больных с распадом легочной ткани приходилось 66 бактериовыделителей с туберкулезом легких. Таким образом,  регистрация бактериовыделения постоянно значительно превалирует над диагностикой  деструктивных процессов в легких, что может свидетельствовать о недостаточном объеме или неудовлетворительном качестве рентгенологического дообследования больных в систем УСФИН.  В структуре территориальной заболеваемости из 172 случаев очагового туберкулеза в 2010 году- 105 случаев выявлено в системе УФСИН, а в 2009 году – 104  из 107 случаев. Таким образом, можно говорить о достаточно хорошей организации раннего  выявления туберкулеза,  на уровне СИЗО методом флюорографии.
    Показатель территориальной заболеваемости туберкулезом у детей в 2010 году составил 16,7 на 100 тыс. детского населения по сравнению с 20,9 в прошлом году (-20%), заболеваемость туберкулезом постоянных жителей – 13,8 против 18,3 (-25%) соответственно. Заболело в 2010 году детей  – всего 93 человека: 77 постоянных жителей и 16 мигрантов (2009 год – 99 человек). Сохраняется тенденция к увеличению доли мигрантов среди заболевших детей (17,2%  в 2010 году по сравнению с 10,6% в 2009 году). Клиническая структура заболеваемости туберкулезом детей-мигрантов благоприятна, преобладает туберкулез внутригрудных лимфоузлов (90%), отсутствуют случаи с деструкцией и бактериовыделением.
    Превышение среднегородского показателя заболеваемости среди детей постоянных жителей отмечено в Кронштадском 38,1; Пушкинском 31,6; Выборгском 29,4; Кировском 23,8; Центральном 20,0 районах города.
    Показатель территориальной заболеваемости туберкулезом  подростков составил 25,8 на 100 тыс. подросткового населения по сравнению с 24,3 в 2009 г. (+ 6%), заболеваемость туберкулезом постоянных жителей 21,2 против 19,3 (+10%) соответственно. Заболело подростков – всего 28 человек (23 постоянных жителей и 5 мигрантов). Доля мигрантов среди всех заболевших подростков составила 17,9% в 2010 году по сравнению с 17,2% в 2009г. Клиническая структура заболеваемости туберкулезом подростков–мигрантов тяжелее, чем постоянных жителей: преобладает туберкулез легких до 80%, случаи с деструкцией и бактериовыделением составляют около 40%.
    Всего в 2010 году взято на учет мигрантов 0-17 лет -  866 детей и 132 подростка, в том числе 16 детей и 5 подростков с активными формами туберкулеза.
    Выше среднегородского уровня показатель подростковой заболеваемости постоянных жителей наблюдался в следующих районах: Невском – 57,8; Василеостровском – 40,8; Центральном – 40,6; Выборгском – 31,0; Пушкинском – 30,8; Калининском – 29,2; Приморском – 21,7.
    III-А гр. ДУ составила 35,1 % (по сравнению с 36,4%) от всех впервые выявленных детей и 13,0% (против 21,7%) от всех в/в подростков.
    Показатель болезненности туберкулезом детей составил 18,8 на 100 тыс. по сравнению с 19,5 в 2009 г., подростков 26,7 против 26,8 соответственно. Выше среднегородского уровня показатель болезненности отмечен в следующих районах:  среди детей в Кировском – 45,0; Кронштадском – 38,1; Выборгском – 39,8; Пушкинском – 25,3; Калининском – 23,4 районах; а среди подростков в Невском – 67,4; Выборгском – 41,4; Василеостровском – 40,8; Центральном – 40,6; Калининском – 38,9; Кировском – 38,8.
    Заболело из состоящих в IV-АБ гр. 7 детей и 2 подростка, показатель заболеваемости на 100 тыс. контактных (среднегодовая численность IV-АБ гр.) составил 211,5 на 100 тыс. детей и 229,8 на 100 тыс. подростков (против 261,0 и 112,3 в 2008 году соответственно). Высок процент детей, диагноз туберкулеза у которых установлен уже при первом обследовании по контакту (24%).
    Малых и не осложненных форм у детей среди постоянного населения диагностировано у 57 человек (74% против 78,8% в прошлом году), у подростков: 11 человек (48% против 30%, соответственно).
    Клиническая структура заболеваемости туберкулезом у детей в целом остается благоприятной, но прослеживаются и отрицательные тенденции – увеличение удельного веса туберкулеза легких (с 1,1% до 3,9%), небольшое снижение доли туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (с 73,4% до 71,1%) при увеличении процента первичного туберкулезного комплекса (с 9,6% до 11,8%). Отмечен один случай туберкулеза легких с деструкцией. Бактериовыделителей среди детей в отчетном году не зарегистрировано.
    У подростков несмотря на рост показателя заболеваемости туберкулезом клиническая структура более благоприятна, чем в 2009 г.: отмечено снижение доли туберкулеза легких с 47,8% до 40,9% (преобладает инфильтративный туберкулез); уменьшился процент деструктивных форм туберкулеза легких с 39,1% до 31,8% и удельный вес бактериовыделителей с 43,5% до 31,8%. В структуре первичных форм увеличилась доля туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов с 21,7% до 27,3%.
    Инфицированность МБТ по данным ПТД: 0-14 лет – 25,0% (в 2009 году – 27,5%), 15-17 лет – 52,2% (в 2009 году – 56,0%)
    Раннее выявление и специфическая профилактика туберкулеза среди детей и подростков:
    1. охват БЦЖ новорожденных (0-1 мес.) составил 93,7% (в 2009 году – 93,9%, от 0-11 мес. – 96,3% (в 2009 году – 96,6%), из них БЦЖ-М – 90,4%.
    2. Охват ревакцинацией БЦЖ детей: 7 лет – 97,9% (в 2009 году – 97,5%), 14 лет – 98,4 % (в 2009 году – 97,4%).
    3. Охват детей пробами Манту составил 98,5% (в 2009 году – 98,3%); подростков – 98,8% (в 2009 году – 99,1%).
    4. ФЛГ подростков выполнена на 98,0 % (в 2009 году – 98,8%).
    Клинический минимум обследования на туберкулез в ОЛС соблюдался у детей – 91,1% (в 2009 году – 93,6%), у подростков – 90,6% (в 2009 году – 92,3%).
    Профилактические методы раннего выявления туберкулеза остаются ведущими среди несовершеннолетних, по профилактике выявлено 75 детей – 97,4% и 20 подростков – 87% (в 2009 году 96% и 87% соответственно).
    Данные когортного анализа.
    В 2010 году по результатам когортного анализа  зарегистрировано для лечения 1905 больных туберкулезом, из них 1507 – новые случаи туберкулеза (79,1%), 214 больных  - с рецидивами туберкулеза (11,2%), другие случаи повторного лечения – 181 человек (9,5%).
    Среди больных, зарегистрированных для лечения (1905 человек),  I режим получали  1223 человека (64,2%), 3 режим  -  296 человек (15,5%), режим 2А  -  226 человек  (11,9%), режим 2Б -  64 (3,4%),  4 режим  - 96 человек (5,0%). Анализ режимов химиотерапии, применяемых для терапии впервые выявленных больных (1507 новых случаев)   показал, что 1 режим применялся в 74,2% случаев (1118 человек), 3 режим - в 19,4% случаев (293 человека), режим 2А - в 3.1% случаев (47 человек), режим 2Б - в 2,1% случаев (31 человек), 4 режим - в 1,2% случаев (18 человек).
    Из числа рецидивов  (214  человек) по режиму 2А получали терапию 119 человек (55,6%), 2Б по режиму - 69 человек(32,2%),  режимы 2А и 2Б применились в  среднем  в 5% случаев.
    Для  лечения после неэффективного курса химиотерапии зарегистрированы 88 человек, получали терапию по 2А режиму   -  24 человека (27,3%), по 2Б режиму  – 16 человек (18,2%), по 4 режиму  48 человек (54,5%).
     Для лечения после прерывания курса терапии  взяты на лечение 20 человек, по режиму 2А получали терапию 7 человек (35%) , по 4 режиму получали терапию 9 человек (45,0%), по режимам 1 и 2Б получали лечение 10,0% 
     В анализируемом году значительно увеличилось количество больных (более чем в 4 раза) перерегистрированных  для лечения по 4 режиму. Следует отметить, что, учитывая уровень роста  лекарственной устойчивости, а также  прерывание курса лечения, режим 2Б применяется редко в терапии больных,  зарегистрированных для повторного лечения.  Анализ карт 01-ТБ/у  показал довольно распространенное  применение в терапии так называемых «индивидуальных» режимов  еще до получения данных лекарственной чувствительности. Зачастую препараты первого ряда комбинируются с одним из  препаратов второго ряда (канамицин или группа фторхинолонов).  Этот искусственно созданный «индивидуализированный» режим согласно международным исследованиям повышает риск развития лекарственной устойчивости к резервным препаратам.
    Проведенный анализ данных формы № 7-ТБ за 2010 год показал, что  из 1187 больных туберкулезом легких,  впервые зарегистрированных для лечения, методом микроскопии мокроты диагноз подтвержден у 32,2% больных (382 человек) против 33,8% (343 человека) в 2009 году. Среди больных с рецидивом заболевания в анализируемом году, микроскопически бактериовыделение было подтверждено в 32,0% случаев (60 больных) против 18,0% в предыдущем году (56 больных).
    Среди впервые выявленных больных с деструкцией  легочной ткани методом микроскопии  мокроты  кислотоупорные палочники обнаружены 47,3% больных, а у больных с рецидивом и деструкцией легочной ткани у - 45,0% больных. Данные полученные в 2010 году,   что  практически сопоставимы с данными 2009 года.
    Методом посева в 2010 году диагноз был подтвержден у 32,0% впервые выявленных больных туберкулезом легких, практически сопоставимо с данными 2009 года. У пациентов с рецидивами туберкулеза положительные данные посева зарегистрированы в 27,1% случаев, что также  сопоставимо с данными предыдущего года.
    Значительно выше процент подтверждения диагноза посевом среди больных, у которых бактериовыделение было зарегистрировано методом микроскопии мокроты. Среди впервые выявленных больных, имеющих бактериовыделение по микроскопии – у 60,0% имеется подтверждение положительным посевом, а рецидивы имеющие бактериовыделение по микроскопии – 55,0% дают положительный посев.
    На лекарственную чувствительность среди впервые выявленных больных туберкулезом легких обследовано 77,2% больных, среди рецидивов 75,4% от всех полученных положительных посевов.
    Таким образом, исходя из приведенных данных можно сделать вывод о имеющихся  недостатках в работе клинико-диагностических лабораторий по выявлению туберкулеза методом микроскопии, необходимости повышать качество бактериологического исследования методом посева, а также о дефектах в сборе диагностического материала.
    Обращает внимание  крайне низкий процент - 3,9%  (индикатор – 70%) выявленных методом микроскопии пациентов в учреждениях общелечебной сети из числа больных, у которых бактериовыделение было подтверждено в противотуберкулезных учреждениях. Следует отметить, что  приведенные данные не  полные – так как имеет место слабое взаимодействие противотуберкулезной службы с общесоматическими учреждениями. Как отмечалось выше - треть больных туберкулезом выявляется в стационарах общелечебной сети, и как правило с распадом легочной ткани.
    Централизованная бактериологическая лаборатория, находящаяся в составе городского противотуберкулезного диспансера, обслуживает все противотуберкулезные диспансеры, стационары и  санатории города,  а также  учреждения УФСИН по Санкт-Петербургу и Ленинградской области.
    В лаборатории выполняются следующие виды работ:
    2.посев патологического материала (мокроты, промывных вод бронхов, мочи, экссудатов и прочего материала) на плотные яичные питательные среды.
    3.определение лекарственной устойчивости выделенных культур.
    4.с 2010г. начат посев патологического материала на жидкие пит.среды в системе автоматизированного культивирования  Bactec 960.
    5.проведение иммуноферментных анализов с туберкулезным и ВИЧ антигенами.
    6.исследование неспецифической микрофлоры.
    7.санитарно-бактериологические исследования.

    Анализ объема  всех выполненных видов работ проводится не за календарный год, а со сдвигом на 3 месяца вследствие длительного культивирования посевов (в течении 3 месяцев) и теста на лекарственную устойчивость ( в течении 3-4 недель). Такая практика отчета используется во всех бактериологических лабораториях.
    Число посевов мокроты за последний год увеличилось  на 10,0% , с незначительным уменьшением числа полученных культур. Однако, число направленного материала для посева бронхиального содержимого уменьшилось почти на одна треть, причем нет информации о том, взят ли материал при бронхоскопии или исследовались промывные воды бронхов, качество материала  которых не фиксируется. По-этому и снижение процента высеваемости можно объяснить, доставкой малоинформативного материала. Кроме того  и крайне неудовлетворительной укомплектованностью лаборантами (по штату – 25 лаборантов, фактически – 5).
    Бактериологическая лаборатория ГПТД  должна   проводить ежегодный анализ состояния лекарственной устойчивости по учреждениям  г. Санкт-Петербурга. Результаты исследований в целом по городу показывают  суммарное число устойчивых культур в 2010 году 5 016, что составляет 70,5% от 7113 культур в 2009 г. – 5 436 устойчивых культур, что составило также 70,5% от 7034 культур.
    По видам устойчивости:
    а). первичная лекарственная устойчивость – 317 культур (у 317 в/в больных, что составляет    47,3% от 670 культур)¸в остальных случаях чувствительность сохранена. За 2010 год исследовано на лекарственную устойчивость  – 7 113 культур (от 670 в/в больных и 1 657 больных из  контингентов.),  в 2009 году – 7710 культур (от 676 в/в больных и 1 792 контингентов, а  2009г. – 298 культур (у 298 впервые выявленных  больных, что составляло 44%)
     б). вторичная лекарственная устойчивость  получено 4 699 культур (у 670 впервые выявленных больных и 1 657больных из контингентов, что   составило 73% от 6443 культур),  в 2009году – 5 138 культур (у 676 в/в больных  и 1 792 из контингентов.)
    По результатам исследований монорезистентность составляет незначительную часть от всех посевов с устойчивостью и она снизилась в 2010 году как первичная, так и вторичная в сравнении с 2009 годом. Ведущим фактором определяющим лечение больных является множественная лекарственная устойчивость (MDR), которая увеличилась в целом с  50,7% в 2009году до 57,5% в  2010 году за счет  первичной множественной лекарственной устойчивости при практически стабильном показатели вторичной. Кроме того,  повышение MDR идет за счет экстремальной (XXDR) лекарственной устойчивости, особенно вторичной с 16.1 % в 2009 году до 19,5% в 2010 году.
    Учитывая, что первичная лекарственная устойчивость характеризует состояние микобактериальной популяции в данной территории, и её показатели важны для оценки степени напряженности эпидемической ситуации, а вторичная (приобретенная) устойчивость является косвенным показателем эффективности проводимой химиотерапии, на данную тенденцию следует обратить внимание клиницистам, оценивая адекватность, достаточность и контролируемость проводимой этиотропной терапии. Данный фактор подтверждает повышение экстремальной вторичной лекарственной устойчивости, которое вероятно объясняется контролем за лечением и отрывами от лечения. Бактериологическая лаборатория определяет устойчивость к препаратом второго ряда. При практически стабильной остается уровень  устойчивости к канамицину за два последних года,  но определяется общей устойчивости   к фолоксоцину с 21,4% до 24,5, в том числе вторичной с 23,0% до 26,5%  - в 2010 году. Данная тенденция  определяется  бесконтрольным использованием антибиотиков широкого спектра действия – как  препарата второго ряда для лечения осложненных форм туберкулеза, в том числе офлоксацина, в амбулаторных условиях без рецепта врача и учреждениях общелечебной сети. Высокие уровни лекарственной устойчивости к тем или иным противотуберкулезным препаратам и их сочетаниям  при назначении стандартных режимов химиотерапии у определенной   части впервые выявленных больных обуславливают неэффективность этиотропной терапии и являются одной из важных причин неуклонного прогрессирования специфического процесса.
    В настоящее время лекарственная устойчивость МБТ становится все более серьезным барьером в достижении эффекта при проведении этиотропной терапии больных туберкулезом. При этом в различных странах, а также в различных регионах России показатели  первичной и вторичной, а также моно- и полирезистентности возбудителя существенно отличаются. Поэтому  необходимо постоянный контроль во время лечения  за уровням устойчивости МБТ как к отдельным препаратам, так и к различным их сочетаниям, соблюдая кратность обследования больных в соответствии с приказами  и стандартами, что позволит проводить своевременную коррекцию режимов (схем) специфической терапии.
    Эффективное антибактериальное лечение способствует тому, что устойчивость МБТ не успевает сформироваться. Для предотвращения дальнейшего роста  и возможного в дальнейшем снижения уровней всех видов  резистентности возбудителя, необходимо особое внимание уделять адекватной и достаточной этиотропной терапии впервые выявленных больных, а также вести постоянный контроль за приемом больными противотуберкулезных препаратов и контроль за своевременным бактериологическим обследованием.
    По распоряжению Первого заместителя председателя Комитета по здравоохранению по вопросам организации медицинской помощи населению Жолобова В. Е. Городским Противотуберкулезным диспансером за десять месяцев 2010 года проведена работа по оценке соблюдения противотуберкулезных мероприятий в следующих стационарах: Покровская больница, институт Скорой помощи и Мариинская больница, а также больницы № 17, 4, 3, 9, 14, 32, 46.  Согласно плану, на первом этапе с марта по декабрь 2010 г выполнено посещение десяти стационаров города, основная часть которых работает по «скорой помощи» и проведение конференций во всех стационарах.
    В план мероприятий, проводимых организационно – методическим отделом Городского Противотуберкулезного диспансера в лечебно-профилактических учреждениях стационарного типа входило:
    -выполнение приказов и постановлений, регламентирующих противотуберкулезную работу в лечебно-профилактических учреждениях;
    -оценка работы стационаров городского подчинения по соблюдению клинического минимума обследования на туберкулез;
    -оценка качества работы клинико-диагностической работы в лечебно-профилактических учреждениях;
    -проведение курса лекций в соматических стационарах города, посвященных раннему выявлению туберкулеза.
    По завершению данной работы были проведены лекции-семинары для сотрудников этих больниц по соблюдению клинического минимума на туберкулез, особенностям рентгенологической и бактериологической диагностики легочного туберкулеза, а также внелегочных форм.
    В результате проведенных проверок стационаров по своевременному выявлению туберкулеза определились общие проблемы:
    несоблюдение в полном объеме клинического минимума обследования на туберкулез;
    не всем больным, проводится рентгенологическое обследование органов грудной клетки при поступлении или при выписки, не имеющим заключение о данном обследовании в текущем году.
    в некоторых стационарах отсутствуют документы и приказы по современным требованиям диагностики туберкулеза, вследствие чего отсутствует единообразие оформления направлений на исследование мокроты, учета и регистрации положительных результатов, несоблюдение в клинико-диагностических лабораториях приказа № 690 и приказа № 109 (раздела лабораторной диагностики);
    недостаточное взаимодействие лабораторной службы и сотрудников отделений стационаров по выявлению туберкулеза.

    Заключение.
    В 2010 году не отмечается рост заболеваемости туберкулезом как среди взрослого, так и среди детского населения, кроме незначительного прироста среди подросткового населения. незначительным приростом заболеваемости среди подросткового населения.
    Серьезной проблемой остается привлечение к  профилактическому флюорографическому обследованию, особенно неработающих и работающих  в малых (негосударственных) предприятиях. Также остается актуальной проблема привлечения к флюорографическому обследованию мигрантов, число которых ежегодно растет, распространение сочетаний ТБ/ВИЧ инфекции на фоне увеличения числа ВИЧ-инфицированных. К решению проблемы профилактических  флюорографических осмотров населения следует привлекать как работников здравоохранения, так и государственные власти всех уровней.
    Обращает на себя внимание то, что в  соматических стационарах выявляется более трети больных с впервые выявленным туберкулезом, преимущественно с тяжелыми формами процесса.
    Низкие показатели заболеваемости внелегочными формами туберкулеза и их ежегодное снижение нельзя считать истинными. Одной из причин, объясняющих данную ситуацию, является отсутствие настороженности по внелегочному туберкулезу среди сотрудников общелечебной сети, где в первую очередь должны выявлять больных с данной патологией. Недостаточное внимание уделяется обследованию больных для подтверждения или исключения экстрапульмональных форм инфекции. К проблеме раннего выявления туберкулеза необходимо привлекать сотрудников учреждений общелечебной сети (как амбулаторных, так и стационарных), добиваясь выполнения «клинического минимума» обследования на туберкулез на всех уровнях.
    Рекомендации
    1. Главным врачам противотуберкулезных диспансеров районов Санкт-Петербурга совместно с эпидемиологами территориальных отделений Управления Роспотребнадзора по городу Санкт-Петербургу:

    • усилить контроль за  работой по раннему выявлению туберкулеза, а также специфической профилактике туберкулеза в подведомственных учреждениях общей лечебной сети;
    • анализировать и выявлять причины заболеваемости туберкулезом в районе, обратив особое внимание  на заболеваемость детей и подростков;
    • проводить районные ЛКК во всех случаях несвоевременной диагностики туберкулеза, своевременно принимать меры по устранению выявленных дефектов с обсуждением результатов и разработкой мероприятий по совершенствованию противотуберкулезной работы;

    2. Главным врачам противотуберкулезных стационаров, санаториев, противотуберкулезных кабинетов,  диспансеров районов Санкт-Петербурга:
    а)  усилить контроль за ведением учетно-отчетных форма Приказа МЗ РФ №50 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза» от 13 февраля 2004года;
    б) анализировать назначение режимов химиотерапии больным туберкулезом в соответствии с требованиями Приказа МЗ РФ №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» от 21 марта 2003 года, особое внимание, уделяя «индивидуальным» режимам.
    в) провести анализ контингентов больных состоящих на диспансерном учете в соответствии с требованиями Приказа МЗ РФ №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» от 21 марта 2003 года.
    г) постоянно контролировать ситуацию по постановке и снятию с диспансерного наблюдения – своевременная регистрация в Эпидбюро, а также своевременную передачу сведений о снятии с учета (снятие эпидномера).
    2. Главным врачам лечебно профилактических учреждений Санкт-Петербурга:

    • усилить контроль за выполнением «клинического минимума» обследования на туберкулез, особенно среди лиц впервые обратившихся за медицинской помощью;
    • использовать в работе по диагностике туберкулеза документацию, регламентированную приказом МЗ СР РФ от 02 октября 2006 года №690.

    Приложение 1
    Основные законодательные акты, регламентирующие ранее выявление туберкулеза:
    1.ФЗ Закон №77 от 18 июня 2001 года «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»;
    2.Постановление Правительства РФ №892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»; 
    3.Приказ МЗ РФ от 21 марта 2003 года №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ»;
    4.Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 22 апреля 2003 года № 62 « О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1295-03»;
     5.Приказ МЗ РФ от 02 октября 2006 года №690 «Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии»;
    6.Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 21.12.2007 года № 93 «Об усилении мероприятий по борьбе с туберкулезом в РФ».
    7.Комитет по здравоохранению. Распоряжение от 7 октября 2008г. № 571-р «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков в Санкт-Петербурге. 
    8.Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга. Распоряжение  от 6 апреля 2009 г. №201 «Об организации раннего выявления туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией»
    9. Комитет по здравоохранению. Распоряжение от 24 декабря 2010г. №662-р «О внесении изменений в распоряжение комитета по здравоохранению от 07.10.2008г.№571-р»