Городской противотуберкулёзный диспансер Санкт-Петербурга
  • На главную
  • О нас
  • Послать почту
  • В избранное
  • Аналитический обзор в СПб за 2009 год

      Противотуберкулезная служба Санкт-Петербурга представлена 13 противотуберкулезными диспансерами, 2 туберкулезными кабинетами, 3 туберкулезными больницами, 2 стационарами при противотуберкулезных диспансерах; 3 отделениями при специализированных больницах (психиатрическая, инфекционная и детская инфекционная); 6 санаториями (2 - для взрослых и 4 - для детей). Общая коечная мощность противотуберкулезной службы - 1645 коек.
    Эпидемиологическая ситуация
     Территориальная заболеваемость всеми формами туберкулеза по Санкт-Петербургу в 2009 году составила 47,0 на 100 тыс. населения, что выше на 6,6 % выше,  в чем  в 2008 году (табл. 1). Всего было зарегистрировано 2152 больных, в то время как в 2008 году - 1977 человек, то есть с увеличением на 175 человек, из которых 44 – из числа заболевших в пенитенциарной системе, а 63 человека являются жителями других территорий.
    Заболеваемость туберкулезом постоянного населения в 2009 году так же возросла и составила 36,6 на 100 тыс. населения, увеличившись на 3,2 % по сравнению с показателем 2008 года (35,2 на 100 тыс. населения). При оценке  абсолютных данных установлено, что число выявленных в 2009 году больных постоянных жителей, увеличилось на 68 человек (с 1608 до 1676 человек). Таким образом, прирост территориальной заболеваемости как по показателю, так и по абсолютным данным в два раза выше, чем по постоянным жителям.
     Туберкулез органов дыхания остается преобладающей формой инфекции и в 2009 году отмечается рост показателя заболеваемости до 35,1 на 100 тыс. по сравнению с данными 2008 года - 33.9 на 100 тыс. населения (прирост на 3,5%). В структуре туберкулеза органов дыхания значительную часть составляет туберкулез легких - 83,4%, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - 12,8%, а специфический экссудативный плеврит - 1,9%. Среди заболевших превалируют лица трудоспособного возраста 18-54 лет, преимущественно мужчины.
     В анализируемом году по сравнению с данными 2008 года отмечается рост заболеваемости бациллярными формами туберкулеза органов дыхания с 14,4 на 100 тыс. населения до 15,8 на 100 тыс. населения. Также повысились удельный вес бацилловыделителей среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с 42,5% до 45,0% и удельный вес фазы распада с 50,0% до 55,7%.
     Основная масса первичных больных с запущенными формами процесса были выявлены по заболеваемости из числа лиц, не обследованных более 2-х лет. В стационарах общелечебной сети выявляется от 30% до 50% первичных больных, в единичных случаях – это ограниченные процессы, а в основной массе – инфильтративные и генерализованные с деструкцией и бактериовыделением. 
     Обращает внимание рост генерализованного туберкулеза с 57 случаев в 2008 году до 69 случаев в 2009 году. Наиболее часто встречается сочетание туберкулеза легких с поражением мочевыделительной системы (в 28%), лимфатической системы (в 26%), абдоминальным туберкулезом (в 25%). Поражение внутригрудных лимфатических узлов отмечено наиболее часто при генерализации процесса - 38% случаев, при диссеминированном туберкулезе – в 30% случаев, инфильтративном туберкулезе легких – в 18% случаев. Значительно вырос процент больных с генерализованным туберкулезом, имеющих ВИЧ-инфекцию (с 25% в 2008 году до 47% в 2009 году).
     Наиболее значимое увеличение заболеваемости в 2009 году по сравнению с данными 2008 года отмечено в следующих районах: Колпинском (50,3 против 39,6 на 100 тыс. населения); Кронштадтском (39,8 против 30,8 на 100 тыс. населения); Курортном (38,4 против 25,1 на 100 тыс. населения);
    Рост заболеваемости и утяжеление форм связан со следующими факторами:
     -увеличение охвата профилактическими флюорографиями (Красногвардейский, Калининский, Фрунзенский районы), в том числе и за счет установки новой флюорографической техники (Курортный район);
     -увеличение числа ВИЧ-инфицированных и в том числе ВИЧ/туберкулез (Красногвардейский, Калининский, Колпино, Фрунзенский, Выборгский, Кронштадтский районы);
     -увеличение числа прибывших из мест лишения свободы (Невский, Колпинский районы);
     -увеличение числа мигрантов, в некоторых районах – до трети до трети от всех впервые выявленных (Адмиралтейский, Выборгский, Курортный районы);
     - большое бациллярное ядро, в том числе неконтролируемое, за счет мигрантов, асоциальных (неработающих) лиц, и БОМЖ (Красносельский, Красногвардейский, Центральный, Фрунзенский Выборгский районы, Колпинский районы);
      -сложность проведения плановых флюорографических осмотров по месту жительства населения, работающего в отдаленных районах города (Кронштадтский район);
     - рост заболеваемости из контактов (Колпинский район);
     Значительное снижение заболеваемости в анализируемом году по сравнению с данными 2008 года отмечено в Петроградском (42,0 против 50,1 на 100 тыс. населения), Калининском (34,7 против 41,2 на 100 тыс. населения), Адмиралтейском (42,5 против 47,3 на 100 тыс. населения).
     Разница в показателях заболеваемости по районам Санкт-Петербурга объясняется различием в их инфраструктуре (наличие вокзалов, крупных предприятий, рынков и др.,) развитием строительства (на котором задействованы, как правило, мигранты из других регионов Российской Федерации и зарубежья), различной плотностью населения, старым фондом с большим числом коммунальных квартир и другими факторами социального характера.
     Согласно Постановлению Правительства Российской Федерации N 892 от 25 декабря 2001 г. и Санитарно-эпидемиологическими правилам "Профилактика туберкулеза. СП3.1.1295-03", утвержденными Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 18 апреля 2003 г, все население должно обследоваться флюорографически не реже 1раза в 2 года, что по нашим данным отрицательно сказывается на своевременной диагностике туберкулеза и недостаточном выявлении ограниченных процессов. Кроме того, значительную проблему представляют трудности охвата обследованием как неработающего населения, так и работающих в малых (не государственных) предприятиях, а также мигрантов, прибывающих как из стран ближнего зарубежья, так и других регионов Российской Федерации. Проблеме совершенствования профилактических осмотров населения было посвящено заседание Межведомственной комиссии по социальной профилактике туберкулеза в Санкт-Петербурге, проведенное в декабре 2009 года.
     Одним из принятых решений было направление обращения в Законодательное собрание Санкт-Петербурга об  изучении возможности подготовки законодательной базы для ежегодного обследования всего населения города методом флюорографии и полным охватом обследованием прибывающих в город мигрантов.
     Значительное влияние на заболеваемость туберкулезом, отягощающее эпидситуацию, оказывает так же ВИЧ инфекция. Решению данной проблеме способствует распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 6 апреля 2009 г. N 201-р «Об организации раннего выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией».
     По данным официальной статистики ежегодно из числа впервые выявленных больных туберкулезом более 90% обследуются на ВИЧ–инфекцию. В 2008 году из 1608 больных обследовано 1495 (93,0%), в 2009 из 1676 больных обследовано 1658 (99,0%). Больные туберкулезом, находящиеся на учете в противотуберкулезных учреждениях, обследуются на ВИЧ инфекцию не реже 1 раза в год. В 2008 году 73,5% (3606 человек из 4609 состоящих на учете); в 2009 году 73,9% (3634 человек из 4916 состоящих на учете). При анализе данных по обследованию контингентов следует учитывать, что часть больных проходит обследование в предыдущем году (перед отчетным годом), и поэтому процент обследованных контингентов никогда не будет достигать 100%. Всего на конец 2009 года на учете в противотуберкулезных учреждениях города состоит 519 человек с сочетанием ВИЧ/туберкулез.
     Больные с ВИЧ инфекцией обследуются на туберкулез (флюорография и реакция Манту) по месту диспансерного наблюдения 1-2 раза в год в зависимости от стадии ВИЧ инфекции и степени риска заболевания туберкулезом.
    Заболеваемость внелегочными формами туберкулеза (табл. 2) по прежнему остается на низком уровне, составляя в 2009 году 1,5 на 100 тыс. населения (1,3 - в 2008 году). Увеличение показателя заболеваемости внелегочными формами туберкулеза отмечено в Петроградском (с 0 до 3,2 на 100 тыс. населения), Петродворцовом (с 0,9 до 5,5 на 100 тыс. населения), Колпинском районе (с 0,6 до 2.2 на 100 тыс. населения). Однако следует отметить, что в абсолютных цифрах – это единичные случаи.
     Структура заболеваемости внелегочным туберкулезом не изменилась с 2008 года: костносуставной – 31%, мочеполовой – 25%, лимфоаденопатия – 18%, гинекологический – 8%, абдоминальный - 6%, центральной нервной системы - 3%, кожный – 3%, офтальмологический – 1%, прочие – 5%. Одной из причин низкой заболеваемости внелегочными формами туберкулеза является недовыявление локальных форм, прежде всего в амбулаторных и стационарных учреждениях общелечебной сети. Кроме того, сочетание поражения легких с экстрапульмональными очагами при генерализации процесса регистрируется как форма легочного туберкулеза. 
      Специалисты внелегочного профиля, имеющие подготовку по данному разделу работы, должны оказывать необходимую организационно-методическую поддержку учреждениям общелечебной сети, вести консультативную работу Недостаток или отсутствие таких специалистов, значительно затрудняет своевременное выявление внелегочных форм туберкулеза.
     Показатель болезненности (табл. 1) по туберкулезу не изменился по сравнению с 2008 годом, составив 107,3 на 100 тыс. населения (107,4 – 2008 г). Однако, увеличение данного показателя отмечается в Колпинском (117,5 против 95,6 на 100 тыс. населения), Кронштадском (124,1 против 56,3 на 100 тыс. населения) Красногвардейском (116,2 против 109,6 на 100 тыс. населения) районах. Снижение болезненности зарегистрировано в Красносельском (106 против 118,8 на 100 тыс. населения), Василеостровском (79,6 против 87, 6 на 100 тыс. населения), Московском (94,7 против 100,4 на 100 тыс. населения) районах..
     Показатель территориальной смертности снижался с 2005 года, и достиг в 2009 году 10,2 на 100 тыс. населения (в 2008 г. – 10,8); Смертность от активного туберкулеза постоянного населения снизилась до 5,2 на 100 тысяч населения (2008-6,6), как и снизился данный показатель с учетом случаев, неизвестных диспансеру – 5,9 (2008-7,5). Однако, удельный вес умерших от туберкулеза, состоявших менее года под наблюдением, увеличивается ежегодно с 2005 года и составил в 2009 году 19,8%. Увеличение числа этих больных свидетельствует о позднем выявлении распространенных деструктивных процессов. Диагностируются они прежде всего - в стационарах, работающих в режиме «скорой помощи». Учитывая тяжесть состояния, в первые несколько суток после перевода в туберкулезную больницу из соматического стационара умирает до 5% этих больных. По статистике в 2009 году при генерализованном туберкулезе до года наблюдения умерло 9 человек (13%).
     Рецидивы из 3 группы диспансерного учета (ранние), волнообразно изменяются, снизившись в 2006-2007 году, повысились в 2008 (2,0) и опять уменьшились до 1,6 в 2009 году. Поздние рецидивы туберкулеза органов дыхания (из снятых раннее с учета) повысились незначительно – с 2,4 в 2008 году до 2,6 в 2009 году.
     Эффективность лечения по закрытию полостей распада повысилась в 2009 году до 84,6% (2008-81,0%), а по прекращению бактериовыделения до 88.0% (2008-83,1%). Повышению эффективности терапии способствовало:
     - бесперебойное снабжение всеми необходимыми противотуберкулезными препаратами, осуществляемое как в рамках выполнения постановления Правительства Санкт-Петербурга от 08.07.2008 г. № 827 «О плане неотложных мероприятий по социальной профилактике туберкулеза и обеспечению экологической безопасности функционирования противотуберкулезных учреждений Санкт-Петербурга на 2008 – 2011 годы», так и в рамках федеральных поставок;
     - улучшение выявления и диагностики;
     - применение комплексного подхода к терапии (широкое применение современной патогенетической терапии);
     - осуществляемый во всех противотуберкулезных учреждениях города контроль за качеством оказания медицинской помощи.
     На возможность дальнейшего повышения эффективности лечения наиболее негативное влияние оказывает лекарственная устойчивость. В настоящее время лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза становится все более серьезным барьером в достижении эффекта при проведении этиотропной терапии больных туберкулезом. Первичная и вторичная лекарственная устойчивость имеют тенденцию к волнообразному росту. Причем, уровень вторичной устойчивости почти в два раза превышает уровень первичной устойчивости – 73% против 44% соответственно.
     Первичная лекарственная устойчивость характеризует состояние микобактериальной популяции в Санкт-Петербурге и ее показатели важны для оценки степени напряженности эпидемической ситуации, а вторичная (приобретенная) устойчивость является косвенным показателем эффективности проводимой терапии. На данную тенденцию следует обратить внимание при выборе режимов химиотерапии.
     Клиническое излечение по туберкулезу органов дыхания так же повысилось с 28,7% в 2008 году до 30,8% 2009 году, по внелегочному туберкулезу с 20,5% до 32,8% соответственно. Однако, отмечается значительное расхождение показателей эффективности лечения и клинического излечения, что можно объяснить более длительным наблюдением перед переводом в 3 группу диспансерного учета из-за тяжелых форм туберкулеза в сочетании с лекарственной устойчивостью.
     Госпитализация бактериовыделителей в больницы достигла 93,6% (в 2008году - 88,4%), а впервые выявленных больных повысилась более значительно - с 79,2% в 2008 году до 94% в 2009 году.
     Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди детей и подростков в 2009 году характеризуется повышением показателей заболеваемости и болезненности туберкулезом в этих группах больных. Территориальная заболеваемость детей возросла на 16,8% и составила 20,9 на 100 тыс. детского населения (17,9 в 2008 году). Заболеваемость детей - постоянных жителей составила 18,3 на 100 тыс. детского населения по сравнению с 15,7 в 2008 году (прирост на 17%). Всего в анализируемом году заболело на 17 детей, больше чем за 2008 год (99 человек против 82 соответственно). Следует отметить, что среди всех 113 заболевших детей - 12 были мигрантами, 2 ребенка были из категории БОМЖ, а 99 – из числа постоянных жителей города.
    Несмотря на рост заболеваемости, клиническая структура впервые выявленного туберкулеза у детей остается относительно благоприятной (78,8% малых и неосложненных форм), что свидетельствует о целенаправленной работе фтизиопедиатрической службы по раннему выявлению. При профосмотрах за счет раннего выявления выявлено 96% заболевших детей.
     Наибольший рост показателя заболеваемости детей в 2009 году зарегистрированы в Красногвардейском (с 18,6 до 39,9 100 тыс. населения), Колпинском (с 17,7 до 40, на 100 тыс. населения), Невском (с 11,6 до 20,6 на 100 тыс. населения), Красносельском (с 5,6 до 10,8 на 100 тыс. населения) районах, что обусловлено как высоким уровнем диагностики малых форм туберкулеза (Красногвардейский район), так и ростом числа заболевших детей из неустановленного очага инфекции с одномоментным выявлением с взрослыми больными (Колпинский; Невский Красносельский районы).
    Территориальная заболеваемость подростков выросла на 25%, составив 24,3 на 100 тыс. подросткового населения, а заболеваемость постоянных жителей-подростков составила 19,3 с приростом только на 2,5%. Всего в 2009 году заболело 23 подростка, а так же 5 мигрантов и 1 из системы УИН. Значительно превышает среднегородской показатель заболеваемости подростков в следующих районах: Кировском - 59,3; Курортном - 45,7; Невском - 35,3; Красногвардейском - 35,2; Пушкинском - 27,5.
     Следует отметить, что у заболевших подростков по сравнению с 2008 годом отмечается ухудшение клинической структуры по всем показателям: в структуре первичных форм снизилась доля туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов с 41,6% до 21,7% соответственно, но увеличилась доля туберкулеза легких с 29,2% до 47,8% с преобладанием инфильтративного туберкулеза.
     Особо следует отметить увеличение процента деструктивных форм туберкулеза органов дыхания с 20,8% до 39,1%, а также удельного веса бактериовыделителей с 25% до 43,5% соответственно, что свидетельствует о неблагополучии в системе раннего выявления туберкулеза у подростков.
    Увеличилась заболеваемость детей и подростков из состоящих в контакте с больными туберкулезом - 4А и 4Б группы диспансерного учета. Показатель составил 261,0 на 100 тыс. детей и 112,3 на 100 тыс. подростков в 2009 году, против 221,1 на 100 тыс. детей и 192,3 на 100 тыс. подростков в 2008 году соответственно на среднегодовую численность контактных.
     На заболеваемость детей существенное влияние уровень распространения инфекции в обществе, что напрямую связано с трудностью проведения флюорографического обследования населения, в частности не работающего и мигрантов, как указывалось выше.
     Следует отметить и увеличение инфицированности детей всех возрастных групп. Наиболее данный показатель возрос в группе от 4 до 6 лет составив  23,6% в 2009 году по сравнению с 16,1% в  2008 году; от 7до 11 лет составив 35,8% и 31,2%,а также в группе от 12до 14 лет составив  52,7% и 49,1% соответственно.
    В соответствии с планом постановления Правительства Санкт-Петербурга от 08.07.2008 г. № 827 «О плане неотложных мероприятий по социальной профилактике туберкулеза и обеспечению экологической безопасности функционирования противотуберкулезных учреждений Санкт-Петербурга на 2008 – 2011 годы» с целью повышения эффективности обследования населения и выявления туберкулеза приобретена современная цифровая малодозная флюорографическая техника в 11 амбулаторно-поликлинических учреждений. Закуплены дистанционно управляемые рентгенодиагностические комплексы в 3 противотуберкулезных диспансера и одно противотуберкулезное отделение. Несмотря на то, что закупка флюорографического оборудования с последующей его установкой, сопровождалась перерывом в работе флюорографических кабинетов, план обследования населения по городу выполнен на 104,1% (табл. 3).
     Возросло количество обследованных декретированных контингентов с 184475 человек в 2008 году до 185818 человек в 2009 году. Значительно возросло число обследованных лиц БОМЖ: с 1371 человека в 2008 году до 2097 человек в 2009 году. Постановка рентгенологического оборудования способствовала выявлению туберкулеза, за счет улучшения диагностики, у 815 человека в 2009 году против 803 в 2008 году.
     Охват туберкулинодиагностикой детей и подростков остается неизменно высоким, составив в 2009 году – 98,3% среди детей (98,6%-2008 г) и 99,1% среди подростков (99,2 %-2008 г). Профилактически и флюорографически осмотрено в 2009 году 98,8% подростков (2008 – 99,1%)

     Заключение.

     В 2009 году отмечается рост заболеваемости туберкулезом как среди взрослого, так и среди детского и в меньшей степени - подросткового населения. Ведущими причинами, приводящими к увеличению заболеваемости среди всех возрастных групп населения является проблема привлечения к флюорографическому обследованию мигрантов, число которых ежегодно растет, распространение сочетаний ТБ/ВИЧ инфекции на фоне увеличения числа ВИЧ инфицированных.
     Кроме того, серьезной проблемой остается привлечение к флюорографическому обследованию неработающего населения, работающих в малых (не государственных) предприятиях. Обращает внимание то, что в стационарах выявляется от 30%-до 50% больных с впервые выявленных туберкулезом, преимущественно с тяжелыми формами процесса. К решению проблемы флюорографических осмотров населения следует привлекать как работников здравоохранения, так и государственные власти всех уровней.
     На фоне роста заболеваемости туберкулезом, и особенно легочного, обращают на себя внимание низкие показатели заболеваемости внелегочными формами туберкулезом. Одной причин, объясняющих данную ситуацию, является отсутствие настороженности по внелегочному туберкулезу сотрудников общелечебной сети, где в первую очередь должны выявлять больных с данной патологией.  Недостаточное внимание уделяется  обследованию больных для подтверждения или исключения экстрапульмонарных форм инфекции. К проблеме раннего выявления туберкулеза необходимо привлекать сотрудников учреждений общелечебной сети (как амбулаторных, так и стационарных), добиваясь соблюдения «клинического минимума» обследования на туберкулез на всех уровнях.
     Учитывая рост первичной (44%) и вторичной (73%) лекарственной устойчивости администрации противотуберкулезных стационаров и диспансеров следует особо обратить внимание на контроль за  выбором режима химиотерапии, дозировкой препаратов и контролируемость лечения.

    Рекомендации

     1. Главным врачам противотуберкулезных диспансеров районов Санкт-Петербурга совместно с эпидемиологами территориальных отделений Управления Роспотребнадзора по городу Санкт-Петербургу:
     а) усилить контроль за  работой по раннему выявлению туберкулеза, а также специфической профилактике туберкулеза в подведомственных учреждениях общей лечебной сети;
      б). анализировать и выявлять причины заболеваемости туберкулезом в районе, обратив особое внимание  на заболеваемость детей и подростков ранее выявление туберкулеза;
     в). проведение районных ЛКК во всех случаях несвоевременной диагностики туберкулеза, принятие мер по устранению выявленных дефектов с обсуждением результатов и разработкой мероприятий по совершенствованию противотуберкулезной работы.
     г). усилить контроль за проведением противоэпидемических мероприятий в очагах, обратив особое внимание на своевременную регистрацию случаев туберкулеза в эпидбюро города, своевременную передачу сведений на детские отделения диспансеров, изоляцию больных, проведение заключительной дезинфекции, внеочередное обследование лиц из окружения беременной женщины и новорожденного, выдачу справок лицам декретированных профессий.
     2. Главным врачам лечебно профилактических учреждений Санкт-Петербурга:
     а). усилить контроль за выполнением «клинического минимума» обследования на туберкулез, особенно среди лиц впервые обратившихся за медицинской помощью
     в). Использовать в работе по диагностике туберкулеза документацию регламентированную приказом МЗ СР РФ от 02 октября 2006 года №690.