Городской противотуберкулёзный диспансер Санкт-Петербурга
  • На главную
  • О нас
  • Послать почту
  • В избранное
  • Информация для врачей и студентов

     

     

    study

     

    Выявление

    туберкулеза женских половых органов

    в лечебно- профилактических учреждениях

    Ранее выявление туберкулезного поражения женских половых органов является актуальной проблемой, так как по данным различных авторов, среди всех воспалительных заболеваний специфический процесс диагностируется в 18-25% случаев. Генитальный туберкулез в большинстве случаев протекает малосимптомно и отмечается сходство его клинических проявлений с неспецифической воспалительной патологией, что приводит к поздней диагностике заболевания. По данным разных авторов до направления к специалисту фтизиогинекологу, пациентки могут наблюдаться в женских консультациях до нескольких лет. Поздно установленный туберкулез женских гениталий приводит к развитию стойкого бесплодия.

    В Санкт-Петербурге заболеваемость всеми формами внелегочного туберкулеза очень мала и составляет 1,2 на 100 тыс. населения, что обусловлено недовыявлением больных с данными формами инфекции.

    Для своевременной диагностики туберкулеза женских половых органов в обязательном порядке следует выделить группы риска и провести обследование в пределах «клинического минимума», что позволит вовремя направить пациентку к специалисту.

    Группы риска: женщины стоящие на учете по поводу хронических воспалительных заболевания половых органов, часто рецидивирующих, пациентки с бесплодием I и II, имеющие тубоовариальные образования, нарушением меструального цикла, принесшие туберкулез любой локализации, имевшие контакт с больными туберкулезом, ВИЧ- инфицированные.

    Обязательный «Клинический минимум» обследования групп риска: сбор анамнеза, жалоб; осмотр; флюорография или рентгенография; УЗИ исследование; гистеросальпингография; бактериологическое, цитологическое и гистологическое исследование доступного материала (менструальная кровь, цервикальная слизь, биоптат эндометрия, перитонеальная жидкость, операционный материал)

    +

     

    Метод обследования Признаки туберкулезного воспаления

    Анамнез Контакт с туберкулезными больными; перенесенный туберкулез; частые простудные заболевания; делительные, рецидивирующие воспалительные заболевания половых органов; нарушения менструального цикла; выкидыши

    Жалобы

    гинекологические

    общие

    бесплодие I-II; нарушение менструального цикла (менометрорагии, олигоменорея, альгоменорея, аменорея); периодические обострения воспалительного процесса,

     

    слабость; потливость; субфибриллитет; боли в нижних отделах живота,

    Гинекологический осмотр Наличие просовидных высыпаний на шейке матки; эрозия шейки матки; нависание сводов влагалища

    Бимануальное обследование Отклонение матки от проводной оси таза; придатки пастозные либо виде тяжей; тубоовариальные образования.

    УЗИ исследование Отклонение матки от проводной оси таза; тубоовариальные образования; гиперэхогенные включения в местах проекции маточных труб, в толще матки, в местах проекции лимфатических узлов; жидкость в Дугласовом пространстве.

    Гистеросальпонгография

     

    Метод обследования

    Отклонение матки от проводной оси; деформация ампулярных отделов; снижена перистальтика маточных труб; клапанные актосальпинксы; ригидность маточных труб; явления перисальпингита; казеомы труб и яичнико; сактосальпинксы;

    интравазация

     

    Признаки туберкулезного воспаления

    Гистероскопия просовидные высыпания на эндометрии

    Лапароскопия, лапаротомия Гиперимированные; отечные маточные трубы;тубоовариальные образования,; запаянный фимбриальный конец труб; спаечный процесс в малом тазу; выпот часто осумкованный, спайки между петлями кишечника, органами малого таза.

    При выполнении, осмотра и всех видов оперативных вмешательств (диагностическое выскабливание, пункция Дугласова пространства, гистероскопия, лапароскопия, лапаротомия) в обязательном порядке забирается диагностический материал (менструальная кровь, цервикальная слизь, биоптат эндометрия, перитонеальная жидкость, операционный материал) на бактериологическое (трехкратная микроскопия), цитологическое и гистологическое исследования.

    При направлении пациентки к фтизиатру в направлении должны быть указаны следующие сведения: фамилия, имя отчество, возраст; место жительства; данные анамнеза (обязательно подробный гинекологический анамнез) могущие указать на наличие туберкулеза; данные осмотра; жалобы; данные флюорографического исследования (снимки прилагаются), данные общих анализов крови и мочи; результаты УЗИ исследования, гистеросальпингографии (снимки прилагаются) и других обследований, результаты микробиологического, цитологического и гистологического исследования.




     ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ
    В США

    М.В. Жемкова
    ГОРОДСКОЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ДИСПАНСЕР, БИОМЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР
     САНКТ-ПЕТЕРБУРГ



        Вступление


    Системы организации противотуберкулезной помощи населению в США и России имеют существенные различия. Однако, при более детальном знакомстве, становится очевидным, что существует много общего в принципах эпидемиологии, организации, профилактики, диагностики и лечения туберкулеза. Существующие различия обусловлены рядом причин, основными из которых являются: достижения в социально-экономической сфере, эпидемиологии туберкулеза, уровне финансирования проблемы, материально-техническом обеспечении здравоохранения, нормативно-правовой базы. В последнее десятилетие в нашей стране идет активное реформирование отечественного здравоохранения. Все эти годы фтизиатрическая служба стояла как бы в стороне от происходящих процессов, если не считать попыток внедрения в отдельных территориях страны рекомендаций ВОЗ по применению стратегии DOTS. В настоящее время в России принят Закон «О предупреждении развития туберкулеза в Российской Федерации». Его реализация, безусловно, затронет вопросы дальнейшего развития фтизиатрической службы. Автору представляется, что знание международного опыта борьбы с туберкулезом может быть полезно для поиска путей реформирования отечественного здравоохранения и развития фтизиатрической помощи.  
     
    Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу  

    Несмотря на высокий социально-экономический уровень, проблема ту-беркулеза продолжает оставаться актуальной во многих штатах США.
        Эпидемиологическая ситуация нестабильна и постоянно  меняется. Так, с 1950г. отмечалась тенденция к ежегодному снижению уровня туберкулеза на 5% и с 1981 г.  по 1984 г. – на 6-7%. Учитывая такую тенденцию к снижению, ожидалась аналогичная ситуация и в последующие годы, однако с 1985 г. по 1991 г. число новых случаев увеличилось на 18% (39000). Основными факторами, способствующими данным изменениям, являлись: наплыв мигрантов из стран с неблагополучной эпидемиологической ситуацией (1/4 всех случаев) и распространение туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных. Так, в 1990 г. в США было зарегистрировано 152444 случая СПИДа, причем в 4,3% случаев пациенты были инфицированы туберкулезом.
        Среди больных с КО-инфекцией преобладают молодые люди, афро-американцы и выходцы из Центральной Америки. Огромную группу риска составляют наркоманы.
        2/3 случаев представлено небелым населением и этническими группами.
        В сравнении с белым населением наибольший риск представляют:
        - выходцы из Центральной Америки (  > в 5 раз);
    -    индейцы и эскимосы (> в 5 раз);
    -    афро-американцы (> в 8 раз)
    -    выходцы из Азии и о-в Тихого океана (> в 10 раз).
    Особую группу риска составляют лица с ВИЧ-инфекцией,
    наркозависимые, бездомные (мигрирующие по ночлежкам).
        Заслуживает внимания и тот факт, что 1/3 случаев туберкулеза в США составляют лица со средним и высоким доходом, это противоречит популярному мнению о том, что туберкулез – болезнь бедных. На сегодняшний день в США около 10-15 млн. человек инфицированы туберкулезом.
        Возрождение туберкулеза в США в конце 80-х начале 90-х гг. было ассоциировано с мультирезистентными формами туберкулеза и ВИЧ/СПИД эпидемией. С 1993-2000 гг. лиц с сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам изолировали от лиц с лекарственной устойчивостью. В течение этого периода времени была достигнута стабилизация распространения мультирезистентных форм и даже наблюдалось их снижение. В 2000 г. 8 процентов изолированных больных были устойчивы к изониазиду и 1процент к изониазиду и рифампицину.
        С 1993 г. впервые появилась информация о сочетании ВИЧ/ТВ (данные CDC). В 2000 г. 58% случаев впервые выявленного туберкулеза в возрастной группе от 25 до 44 лет имели ВИЧ-статус. В том же году 19 штатов и округ Колумбия представили информацию о том, что в  75 процентах случаев среди лиц этой возрастной группы имел место ВИЧ-статус. Для оценки пропорций КО- инфекции департаменты по здравоохранению каждого штата сравнивают регистрацию туберкулеза и СПИДа. CDC разработала рекомендации по контролю за этой группой населения для местных и государственных структур здравоохранения.
        Министерством здравоохранения (Health and Human Services) разработан национальный план по искоренению туберкулеза в США. К 2010г. планируется снизить заболеваемость до 1 случая на 1 млн. населения. Первая фаза в осуществлении данного проекта сводится к усилению текущей профилактики и стратегии контроля. Звенья профилактических мероприятий изложены в руководствах по профилактике туберкулеза, контролю и исключению активности процессов. Эти руководства предназначены для государственных  работников медицинских служб в штатах и городах, а также для департаментов и амбулаторных медицинских учреждений, программ по работе с ЗППП, ВИЧ-клиниках,                       наркоклиниках, ночлежках для бездомных, дневных стационарах и других медицинских учреждениях.
    Отчет по всем выявленным случаям активного туберкулеза требуется в соответствии с законом каждого штата.

        Кто осуществляет контроль за туберкулезом в США?

        Контроль за диагностикой, лечением, профилактикой туберкулеза в США обеспечивают Американское торакальное общество (ATS) (American Thoracic Society) и Центр по контролю за болезнями и профилактике (Center for Disease Control)* (СДС). ATS-CDC рекомендации по туберкулезу содержатся, главным образом, в трех взаимосвязанных положениях: «Диагностические стандарты и классификация туберкулеза», «Лечение туберкулеза у детей и взрослых» и «Контроль за туберкулезом». В противоположность «Диагностическим стандартам» и «Лечению туберкулеза у детей и подростков», где акцент сделан на индивидуальный подход к пациенту, положение «Контроль за туберкулезом» направлено на аспекты общественного здравоохранения. Поскольку диагностика, лечение, эпидемиология и организация контроля за туберкулезом в США продолжают развиваться, возникает необходимость периодических пересмотров этих положений. Общество по инфекционным болезням Америки и Американская педиатрическая Академия помогают ATS и CDC совершенствовать эти положения. Последний пересмотр сделан ввиду признания того факта, что новой группой риска для развития туберкулеза являются ВИЧ-инфицированные. Появилась необходимость создания новой стратегии за контролем. В последние годы увеличилось количество вспышек мультерезистентного туберкулеза(MDR TB) в местах, включающих клиники, где получают лечение ВИЧ-инфицированные. Это еще один повод для создания более пристального и жесткого подхода к контролю за ту-беркулезом в таких местах.

    * CDC – Центр по контролю и профилактики  всех болезней (не только инфекционных).

    Организация выявление новых случаев туберкулеза

        Все подозрительные на туберкулез лица обследуются бактериологически и гистологически (это при наличии «откровенных» симптомов). При необходимости исследуют: мокроту, промывные воды бронхов, легочную ткань, лимфатические узлы, костный мозг, ликвор, кровь, мочу, стул, цереброспинальную жидкость. При исследовании мокроты методом посева тест на чувствительность обязателен.
        Всем лицам с подозрением на туберкулез проводят рентгенографию грудной клетки, независимо от результатов других исследований.
        Рентгенография и бактериоскопия мокроты проводятся для быстрой идентификации лиц с подозрением на туберкулез и являются методами выбо-ра. Это также включает ситуации, когда результат туберкулиновых проб вызывают сомнения, а последствия несвоевременной диагностики могут быть тяжелыми.  Мокроту на микобактерии туберкулеза исследуют в случаях хронического бронхита (длительный кашель), снижения массы тела, неясной лихорадки. То же самое применяется для ВИЧ-инфицированных, в тюрьмах и ночлежках, где проведение туберкулиновых проб технически невозможно из-за  большого количества транзитных лиц.
        Кожные пробы используют широко среди лиц с подозрением на туберкулез при отсутствии у них симптомов. Туберкулиновый тест является стандартным методом обследования на туберкулез и инфицированность. Кроме того, туберкулиновые тесты проводят всем группам риска:
    -    лицам с симптомами, подозрительными на туберкулез и туберкулез-ным анамнезом;
    -    контактным лицам;
    -    ВИЧ-инфицированным;
    -    рентгенположительным лицам со следами перенесенного ранее туберкулеза;
    -    лицам с другими заболеваниями (силикоз, сахарный диабет, «внутривенная» наркомания, длительная кортикостероидная терапия, некоторые ретикулоэндотелиальные заболевания, клинические ситуации, связанные с быстрой потерей массы тела);
    -    выходцам из Азии, Центральной Америки, Океании, населению с не-доступной медицинской помощью, в домах престарелых, исправи-тельных учреждениях.
    Департамент по здравоохранению должен учитывать: болезненность, заболеваемость, социодемографические характеристики сообществ с группами риска. На основании этого должен производиться полный охват скриннинговыми программами.
        Частота тестов должна быть ежегодна для сотрудников туберкулезных клиник, ВИЧ-клиник, туберкулезных лабораторий, ночлежек, клиник для наркоманов, в исправительных учреждениях, для детей из сообществ с  повышенным риском.
        
    Обследование контактов

        Для своевременного выявления случаев активного туберкулеза наиболее эффективным методом по мнению американских специалистов является обследование контактов. Так, при обследовании контактов в 1990 г. в 78 зонах США было выявлено 700 случаев активного туберкулеза на 100 тыс. лиц. Обследование контактов обычно проводится штатом здравоохранения участвующему в выполнении Программы по контролю за туберкулезом. Кроме того обследовать контактных лиц могут сотрудники исправительных учреждений, домов престарелых, сотрудники по контролю за госпитальными инфекциями.
        Как только диагноз туберкулеза установлен (подтвержден лабораторно и клинически), т.е. выявлен источник, начинается обследование контактных лиц. Это требует тесного сотрудничества между департаментом по здравоохранению, больницами и другими учреждениями. Обычно проводят интервью с контактными лицами. Далее проводятся туберкулиновый тест, бактериоскопия, а при необходимости рентгенологические и другие исследования. У лиц с ВИЧ-инфекцией, независимо от результатов исследования, проводится профилактическая терапия. В профилактические мероприятия включены также квартирные посещения (ночлежки и т.д.), место работы, либо и то, и другое. При анализе жилищных условий обращают внимание на вентиляцию, проветриваемость помещений. В лечебных и других учреждениях – ультрафиолет, ге-пафильтры.
    Контакты, у кого туберкулиновая проба больше 5мм, подвергаются           рентгенологическому обследованию и превентивной терапия. Если  проба менее 5 мм проводится рентгенография. Превентивная терапия в таких случаях проводится только детям и взрослым при условии, что у последних высока вероятность развития заболевания. В случаях, когда повторная реакция негативная и контакт с источником прерван, превентивная терапия может быть остановлена. Тем, у кого проба «отрицательна», проводится повторная проба через 10-12 недель. ВИЧ-инфицированные, независимо ни от чего, подвергаются полному курсу профилактического лечения.
            
    Химиопрофилактика


        Для профилактической терапии, как правило использует изониазид. Считается, что он достаточно эффективен. По данным американского здравоохранения считается, что 12-месячный курс превентивной терапии понижает риск развития туберкулеза от 54 до 88%. (по мнению Западно-европейских специалистов курс изониазида понижает риск развития туберкулеза в 75-93%).
    Изониазид используется в дозе 10 мг/кг у детей и 0,3 у взрослых. Реко-мендуемый курс 6-12 мес. Для ВИЧ-инфицированных и больных с другими формами иммуносупрессии рекомендовано применение препарата в течении  12 месяцев. Все остальные пациенты получают профилактический курс в течение 6 месяцев, а дети в среднем около 9 мес. При плохой переносимости препарата доза подбирается индивидуально. Пациенты должны быть оповещены о симптомах и признаках интоксикации. Один раз в месяц проводится мониторинг медицинским персоналом.
            
    Лечение активного туберкулеза

        Для лечения туберкулеза в США используют стратегию ДОТ, которая включает в основной курс терапии в течение 2 месяцев: изониазид – ежедневно, рифампицин – ежедневно и пиразинамид – ежедневно. Поддерживающая терапия: рифампицин и изониазид в течение 4-6 мес. Для основного курса лечения используют также: этамбутол и стрептомицин.
    При таких схемах терапии в течение первых месяцев лечения достигается абациллирование (методом микроскопии) в 90% случаев. Считается, что те, кто абациллирован, таким образом, не заразны и не нуждаются в проведении дальнейших анализов. Эти пациенты возвращаются в общество.
         С лечением мультирезистентных форм туберкулеза те же проблемы, что и в России. В случаях MDR ТВ – используют препараты с учетом чувствительности в сочетании с препаратами последних поколений. Лечение более длительное, токсичное, дорогое и, как правило, мало результативное. Те больные, у которых сохраняются грудные симптомы, но они абациллированы, эпидемиологической опасности по мнению американских специалистов не представляют. Их изоляция теряет необходимость. Это не распространяется на бездомных и ВИЧ-инфицированных.
        Всем больным туберкулезом предлагают обследоваться на ВИЧ, т.к. по существующим законам данное обследование может проводится только с со-гласия пациента. Больные туберкулезом в дни посещения медицинского учреждение с целью лечение туберкулеза получают купон на обед и проездной талон на транспорт. Лица больные туберкулезом и уклоняющиеся от лечения по законам США могут быть привлечены к лечению через суд.


        Список литературы


    1.    Clinical Policies and protocols/ Bureau of Tuberculosis Control New York City Department of Health// Third Edition June 1999/ Paula I Fujiwara, MD, MPH, content, editing, additional contributions.
    2.    Tuberculosis in New York State/ Annual Statistical Report. 1999.- 5c.
    3.    Connecticut’s Tuberculosis Control Law/American Lung Association of Connecticut. 1999. - 27c.








     

    study2

     

    Городской Противотуберкулезный диспансер

    Ул. Звездная 12.

    телефон регистратуры: 727-52-49