Городской противотуберкулёзный диспансер Санкт-Петербурга
  • На главную
  • О нас
  • Послать почту
  • В избранное
  • Результат применения активного выявления туберкулеза для выявления ВИЧ-ассоциированного туберкулеза при дефиците необходимых ресурсов: систематический обзор и мета-анализ

    Результат применения активного выявления туберкулеза для выявления ВИЧ-ассоциированного туберкулеза при дефиците необходимых ресурсов: систематический обзор и мета-анализ

    Katharina Kranzer (KK), Rein M G J Houben (RMGJH), Judith R Glynn (JRG), Linda-Gail Bekker (LGB), Robin Wood (RW), Stephen D Lawn (SDL)

    Активное выявление туберкулеза – это регулярный скрининг, направленный на выявление туберкулеза (ТБ) у ВИЧ-инфицированных пациентов, людей с высоким риском заражения ВИЧ или находящихся на ограниченной территории. Мы регулярно проводили обзор исследований по активному выявлению случаев туберкулеза, опубликованных с января 1994 по апрель 2009. По данным 78 отобранных исследований, количество людей с ТБ, выявленным путем активного выявления, существенно отличалось в разных странах и целевых группах. Средний уровень распространения вновь выявленного ТБ составлял 0,7% в обследованиях населения, 2,2% в обследованиях лиц, находящихся в контакте с больным, 2,3% в шахтах, 2,3% в программах по профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку, 2,5% в тюрьмах, 8,2% в медицинских учреждениях и учреждениях, проводящих антиретровирусную терапию и 8,5% в центрах добровольного консультирования и тестированя. Мета-регрессионный анализ исследований, который охватывал только ВИЧ-инфицированных пациентов, показал, что на каждое увеличение национальной распространенности ТБ на 100 случаев (на 100 000 населения), с помощью углубленного эпидемиологического обследования был выявлен один дополнительный случай заболеваемости на 100 обследованных пациентов (р=0,03). Микробиологический анализ мокроты у всех пациентов без предварительного отбора по наличию симптомов выявил дополнительных 4 случая заболевания на 100 обследованных человек (р=0,05). Однако, данные по последовательному скринингу, экономической эффективности, а также результатам лечения ТБ, выявленного путем активного обследования, отсутствовали. Для развития активного выявления как важного метода контроля над распространением ТБ необходимы согласованные действия.

     

    Введение

    Шестая Цель Развития Тысячелетия, которая заключается в сокращении показателей распространенности ТБ 1990 года наполовину и снижении уровня смертности к 2015 году, не будет достигнута, если сохранится существующее положение дел. Достижение этой цели в различных странах мира повлечет за собой изменение ситуации в субсахарской Африке, где ВИЧ-инфекция существенно влияет на контроль над распространением ТБ. Каждый год в мире выявляется более 1,3 миллиона случаев ВИЧ-ассоциированного ТБ, 500 000 которых заканчиваются летальным исходом; на субсахарскую Африку приходится 79% заболеваемости. Хотя считается, что распространенность туберкулеза сочетанного с ВИЧ достигла своего максимума в 2006 году, необходимы более внушительные успехи в снижении уровней заболеваемости и смертности.

    Стратегия ВОЗ, которая основывается на процессе эпидемиологического обследования латентного ТБ, способствовала контролю над распространением ТБ во многих странах мира, кроме стран с эпидемиями ВИЧ (распространенность ВИЧ составляет более 1% всего населения). После этого неудачного опыта, ВОЗ и Партнерство «Остановить ТБ» разработали временную стратегию по коллаборативной деятельности в области ТБ и ВИЧ с дополнительными внедрениями, направленными на сокращение случаев ТБ у людей, живущих с ВИЧ. В рамках этой стратегии было выделено 4 основных направления по профилактике ТБ: углубленное эпидемиологическое обследование, профилактическое лечение изониазидом, контроль над распространением ТБ и более распространенное применение антиретровирусной терапии.

    Несмотря на четкие рекомендации, антиретровирусная терапия является единственным из 4-х основных направлений, используемым в полном объеме. Применение профилактического лечения изониазидом до сих пор ограничено и обеспечивается только для 0,1% пациентов с ВИЧ. Данные по использованию контроля над распространением ТБ скудны. Углубленное эпидемиологическое обследование пациентов, посещающих центры по профилактике и борьбе со СПИД, достигает всего 2,2% от 33 миллионов людей, живущих с ВИЧ по данным на 2007 год. Для сокращения существенного разрыва между применением этих направлений в 2008 году ВОЗ запустила Стратегию «3Is», нацеленную на углубленное эпидемиологическое обследование, профилактику изониазидом и контроль над распространением ТБ наряду с увеличением применения антиретровирусной терапии.

    Для скрининга пациентов на выявление активной формы ТБ использовалось несколько терминов. Термины углубленное эпидемиологическое обследование, активное эпидемиологическое обследование и расширенное эпидемиологическое обследование часто используются как взаимозаменяемые и относятся к методам выявления и лечения людей с ТБ, которые не обращались за обследованием по своей инициативе. Однако, углубленное эпидемиологическое обследование и активное эпидемиологическое обследование предполагают непосредственный контакт и проведение скрининга на месте, а расширенное эпидемиологическое обследование первоначально направлено на информирование населения о симптомах ТБ и стимулирование самообращения в медицинские учреждения. Стратегия «3Is» определяет углубленное эпидемиологическое обследование как «систематический скрининг всех ВИЧ-инфицированных пациентов, лиц с высоким риском заражения ВИЧ или находящихся на ограниченной территории (таких как шахты, тюрьмы, казармы) на выявление симптомов или признаков ТБ с последующим своевременным определением диагноза и лечением». В данном Обзоре мы использовали это определение. Согласно Стратегии также рекомендуется проводить скрининг людей, находящихся в ежедневном контакте с больным ТБ.

    Углубленное эпидемиологическое обследование является основным внедрением Стратегии «3Is», так как его цель состоит в выявлении пациентов как с активной формой ТБ (и нуждающихся в лечении), так и без заболевания (и с основанием для назначения профилактического лечения). Однако на практике статус некоторых пациентов будет оставаться неясным, что потребует дальнейшего обследования. Углубленное эпидемиологическое обследование является также основным способом, посредством которого может быть сокращена распространенность нелеченого заболевания в рамках медицинских учреждений и на ограниченных территориях. Принимая во внимание эту Стратегию, существует большая потребность в данных, стимулирующих развитие углубленного эпидемиологического обследования.

    Несмотря на то, что специфическое обследование (напр., микроскопия мокроты, культуральное исследование, рентгенография грудной клетки), используемое в скрининге на ТБ имеет большое значение для выявления новых случаев заболевания, также важны общая стратегия обследования и целевая группа. Например, определение симптомов ТБ у пациента является традиционно основным методом в скрининге, однако последние исследования показали, что у части пациентов с ВИЧ-ассоциированным ТБ выявляется бессимптомное течение болезни или имеются только второстепенные симптомы. Следовательно, при обследовании всех пациентов без предварительного отбора результат углубленного эпидемиологического обследования в некоторых группах мог бы быть выше.

    Дальнейшей задачей является выявление групп, для которых углубленное эпидемиологическое обследование должно иметь первостепенное значение. Результат выявления ТБ сильно варьируется в зависимости от таких факторов как, местная распространенность ТБ, функционирование местных противотуберкулезных служб, распространенность ВИЧ в целевой группе, степень сочетанного иммунодефицита. В свою очередь распространенность выявленного ТБ определила количество человек, которое необходимо обследовать (КНО) для выявления одного нового случая активной формы заболевания. Другие важные факторы, влияющие на принятие решения по применению углубленного эпидемиологического обследования, включают применимость и стоимость скрининга, возможности лаборатории и результаты лечения вновь выявленных случаев. Результаты лечения особенно важны, т.к. приверженность у пациентов, выявленных путем активного скрининга без предварительного отбора, может быть ниже, чем у выявленных пассивно, потенциально ограничивая влияние углубленного эпидемиологического обследования на контроль над распространением ТБ.

    Целью данного систематического Обзора является проверка методов углубленного эпидемиологического обследования согласно Стратегии «3Is» ВОЗ, а основными его результатами - распространенность ТБ в конкретных целевых группах, КНО, используемая стратегия скрининга, экономическая эффективность и результаты лечения вновь выявленных случаев.

     

    Методы

    Стратегия поиска и критерии выбора

    Процессы поиска и обзора были реализованы в соответствии с заданным протоколом. Нашей целью являлось определение исследований углубленного эпидемиологического обследования в условиях с ограниченными ресурсами. Оба исследования (перекрестное и групповое) опубликованы на разных языках и пригодны для включения. Мы искали доступные систематические и описательные обзоры, посвященные активному эпидемиологическому обследованию и скринингу людей, находящихся в ежедневном контакте с больным ТБ. Были выделены два систематических обзора. Дополнительно мы искали доклады в Medline, Embase и Global Health, опубликованных в апреле 2009 и African Health Line до марта 2009. Стратегии поиска представлены в веб-приложении. Стратегия поиска для African Health Line включала понятия «туберкулез», «активное, углубленное или расширенное эпидемиологическое обследование», «тюрьмы или заключенные», «шахты или шахтеры», «гомосексуалисты», «добровольное консультирование» и «исследование или добровольное консультирование и тестирование». Теоретические книги за 1998-2008 гг. по материалам Международной конференции по здоровью легких, опубликованные Международным Союзом против ТБ и заболеваний легких были изучены вручную. Списки ссылок на первичные исследования, обзоры и передовые статьи, выделенные с помощью вышеуказанных методов, были изучены вручную. Были заключены соглашения с экспертами на дополнительные публикации.

    В соответствии со Стратегией «3Is» рекомендуется проводить регулярный скрининг на выявление ТБ в группах высокого риска заражения ВИЧ, ВИЧ-инфицированным пациентам, лицам, находящимся на ограниченной территории, а также имеющим контакт с больными людьми. В Стратегии не дается детального описания метода обследования людей, имеющих контакт с больными ТБ, и поэтому для достижения целей данного Обзора мы сосредоточились на обследованиях контактных лиц у населения, где распространенность ВИЧ составляла, по меньшей мере, 5% среди выявленных случаев заболевания ТБ. Мы также определили группы высокого риска заражения ВИЧ, такие как заключенные, коммерческие секс-работницы, потребители внутривенных наркотиков, гомосексуалисты, а также лица, посещающие центры по борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, а также центры добровольного консультирования и тестирования. Хотя Стратегия «3Is» не рекомендует массовый скрининг населения, сомнительно, что все население субсахарской Африки составляет группы высокого риска заражения ВИЧ. Таким образом, исследования заболеваемости ТБ у населения с распространенностью ВИЧ более 5% были включены в данный Обзор.

    Данный Обзор ограничивается исследованиями, опубликованными в период с 1993 года (когда ВОЗ объявил ТБ мировой угрозой) до 2009 года. Мы включили исследования, проводившиеся только в странах с низким и средним уровнем доходов по определению Всемирного Банка 2008 года и исследования, которые охватывали минимум 100 человек. Мы исключили передовые статьи, исследования конкретных случаев, истории болезни, исследования, охватывающие детей до 15 лет и исследования с неясными стратегиями скрининга или знаменателями. Однако мы включили контактные исследования взрослых и детей.

    Была создана исходная база данных путем электронного поиска, были устранены копии цитат, которые в свою очередь были отсортированы по заголовку и отрывку для отбора потенциально значимых исследований. Полный текст этих исследований был изучен в соответствии с критериями включения и исключения. Работа с полным текстом на основании потенциально значимых цитат была проделана двумя экспертами (KK и SDL). Вопросы о цели и качестве исследования обсуждались с другим экспертом (JRG), отбор исследований происходил при условии единого мнения.

    Извлечение данных и анализ

    Данные однократных исследований собирались, если они присутствовали в многочисленных публикациях. Для извлечения данных применялась форма, составленная на основании списка вопросов (STROBE statement checklist). Записанные переменные величины включали в себя заголовок, цель, год исследования, год издания, план исследования, место, критерии пригодности участников, источники и методы выбора участников, стратегию скрининга, критерий диагностики ТБ, внешний и внутренний контроль качества, попытки сократить ошибки данных, количество участников на каждой стадии исследования, количество случаев ТБ, распространенность ТБ и источник финансирования. Первый эксперт (КК) отбирал данные из всех подходящих исследований. Второй (SDL) самостоятельно выбирал данные из 20 отобранных исследований. Оценки, данные двумя экспертами, были полностью согласованы. Первичный интерес представлял результат углубленного эпидемиологического обследования, определенный распространенностью вновь подтвержденных микробиологическими обследованиями, клинически или рентгенологически диагнозов ТБ у целевых групп и КНО для выявления одного нового случая ТБ. КНО было определено как число эквивалентное распространенности вновь выявленных случаев ТБ. Вторичный интерес представляли используемые стратегии скрининга, результаты лечения и затраты на выявление нового случая заболевания. Все анализы были сделаны с помощью программы Stata 10. Мы публикуем медианы и пределы; взвешенные медианы были использованы для сравнения результата скрининга на выявление ТБ у пациентов с ВИЧ с использованием различных стратегий скрининга. Мы использовали мета-регрессивный анализ для исследования связи между результатом углубленного эпидемиологического обследования и распространенностью ТБ на территории страны, распространенностью ВИЧ среди всего населения, стратегией скрининга, доступностью культурологического обследования, ВИЧ статусом обследуемого. Оценки распространенности ТБ и ВИЧ в стране были получены из Глобального Атласа здоровья (Global Health Atlas) ВОЗ. Мы проанализировали остаточные величины, чтобы проверить модельные предположения.

    Результаты

    83 публикации (69 опубликованных газет и 14 кратких обзоров), изданные в период с января 1994 по апрель 2009, были пригодны для включения (рис.1). После сбора многочисленных публикаций одного и того же исследования было включено 78 исследований. Большинство исследований (55) было издано за последние 6 лет, с наибольшим количеством публикаций в 2008 г. (12) и 2007 г. (13).

    Из включенных исследований, 30 были проведены на ограниченных территориях, 10 в центрах добровольного консультирования и тестирования, 3 по программам профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, 16 в центрах антиретровирусной терапии и медицинских учреждениях, 10 исследований лиц, находящихся в непосредственном контакте с больным, 8 обследований населения на распространенность ТБ и 1 исследование среди гомосексуалистов и потребителей внутривенных наркотиков. Большинство исследований было проведено в субсахарской Африке (41); другие в Америках (22) и Азии (19). Количество подходящих лиц, которые соглашались на участие в исследованиях, варьировалось от 40-100% в тюрьмах, 44-100% в центрах добровольного консультирования и тестирования, учреждениях и программах профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, 35-100% в поликлиниках, 83-100% в исследованиях лиц, находящихся в непосредственном контакте с больным и 66-100% в обследованиях населения (см. веб-приложение). Четкие процедуры внутреннего и внешнего контроля качества для микробиологических и рентгенографических обследований были описаны только в трех исследованиях на ограниченных территориях, двух исследованиях в поликлиниках, одном исследовании домашних контактов и четырех обследованиях населения.

    Распространенность вновь выявленного ТБ сильно отличалась в разных странах и целевых группах (таблица 1). Минимум составлял 0,01% в исследовании лиц, находящихся в непосредственном контакте с больным в Перу и максимум 24,7% в центре антиретровирусной терапии в Южной Африке. Медиана КНО сильно отличалась, от 148 в обследованиях населения до 12 в центрах добровольного консультирования и тестирования, в клиниках антиретровирусной терапии и медицинских учреждениях (таблица 1).

    Результаты исследований углубленного эпидемиологического обследования в тюрьмах, психиатрических больницах, шахтах и лагерях для беженцев представлены в веб-приложении. ВИЧ-статус был установлен в 3-х из 30 исследований; стратегии скрининга значительно отличались, в большинстве случаев с использованием первичной анкеты на выявление симптомов ТБ и последующей диагностикой лиц с подозрением на заболевание. Три из шести исследований в шахтах сочетали скрининг симптомов с рентгенографией для выявления лиц с подозрением на ТБ, тогда как другие три исследования использовали микробиологию мокроты независимо от симптомов.

    Медиана КНО во всех тюрьмах составляла 40 (пределы 14-833), но была ниже в исследованиях, проводившихся в тюрьмах субсахарской Африки (медиана 28, пределы 14-55; таблица 1). Заболеваемость ВИЧ была установлена только в одном исследовании в бразильской тюрьме (25%).

    Исследования шахтеров и бывших шахтеров выявили медиану КНО 43 (пределы 20-86, таблица 1). В одном исследовании, охватывающем только ВИЧ-инфицированных шахтеров, распространенность вновь выявленного ТБ составила 4,9%. Из оставшихся пяти исследований, только одно тестировало шахтеров на ВИЧ и сообщало о 27% заболеваемости.

    Большинство исследований в центрах добровольного консультирования и тестирования, программах профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, группах высокого риска заражения ВИЧ (среди гомосексуалистов и потребителей внутривенных наркотиков) выявили людей с подозрением на ТБ путем обследования симптомов до использования диагностических тестов (веб-приложение). Микроскопия мокроты была единственным доступным микробиологическим анализом в половине исследований. Медиана КНО составляла 12 (пределы 4-123) в центрах добровольного консультирования и тестирования и 44 (пределы 29-47) в учреждениях профилактики передачи от матери ребенку (таблица 1).

    Углубленное эпидемиологическое обследование проводилось как часть программ профилактической терапии изониазидом или до начала антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих медицинскую помощь или вовлеченных в систему оказания помощи на дому. Половина исследований использовала анкеты по выявлению симптомов ТБ как первый шаг перед микробиологическими обследованиями симптоматических пациентов (веб-приложение). Медиана КНО составляла 12 (пределы 4-71, таблица 1).

    Результаты исследований контактных лиц (веб-приложение) не могут быть непосредственно сравнены с результатами других исследований, т.к. большинство из них включали детей. Микробиологические анализы были сделаны лицам, имеющим симптомы или положительную туберкулиновую пробу. Медиана КНО была 48 (пределы 7-10 000, таблица 1).

    Пять из восьми обследований населения на заболеваемость ТБ в районах с высоким уровнем распространения ВИЧ использовали пошаговый скрининг с обследованием симптомов ТБ до микробиологического тестирования. Остальные три исследования обследовали мокроту у всех лиц вне зависимости от симптомов (веб-приложение). Медиана КНО составляла 148 (пределы 29-5 000, таблица 1).

    Таблица 2 суммирует данные 47 исследований в странах с распространенной эпидемией ВИЧ. Более половины исследований (27) сообщали, что распространенность вновь выявленного ТБ у обследованного населения составляла более 3% (медиана КНО менее 33). Исключая обследования населения, две трети (26 из 39) исследований сообщали, что распространенность вновь выявленного ТБ у обследованного населения составляла более 3%.

    Стратегии скрининга сильно отличались в различных исследованиях. Обследование симптомов использовалось во всех исследованиях, кроме одного в тюрьме, скрининг шахтеров постоянно включал рентгенографию, и все контактные исследования использовали обследование симптомов и оценку реакции на туберкулиновую пробу. Анкеты симптомов были разнообразны, начиная от любых видов респираторных симптомов до различной длительности влажного кашля, плюс или минус потеря веса, ночная потливость, слабость, лихорадка и кровохарканье. Аналогично, количество и частота назначения проб мокроты значительно различались.

    В 12 исследованиях, которые включали только ВИЧ-инфицированных пациентов, анализ мокроты проводился независимо от симптомов. 9 из этих исследований проводились в учреждениях антиретровирусной терапии, медицинских учреждениях или программах помощи на дому, остальные три в центрах добровольного консультирования и тестирования. Все исследования, кроме одного, проводили мазок и культуральное обследование. 17 исследований обследовали пациентов с ВИЧ с помощью анкеты симптомов до анализа мокроты у лиц с подозрением на ТБ. Эти исследования проводились в учреждениях антиретровирусной терапии и медицинских учреждениях (7 исследований), центрах добровольного консультирования и тестирования (7), программах профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (3). Из этих 17 исследований только 7 проводили мазок мокроты, тогда как 10 делали и мазок и культуральное обследование. В подгруппе исследований, где делали и мазок и культуральное обследование, распространенность вновь выявленного ТБ у ВИЧ-инфицированных была немного ниже (взвешенная медиана 9,8%) при обследовании людей с подозрением на ТБ на основании скрининга симптомов, по сравнению с исследованиями, проводившими мазок мокроты и культуральное обследование у всех пациентов вне зависимости от симптомов (взвешенная медиана 11,6%).

    Так как стратегии и результаты углубленного эпидемиологического обследования существенно различались в исследованиях в различных странах и целевых группах, мы стремились установить переменные величины независимо связанные с результатами использования мета-регрессивного анализа (таблицы 2 и 3).

    Из 78 исследований, включенных в анализ, некоторые целевые группы включали только ВИЧ-инфицированных пациентов (30 исследований), тогда как остальные ВИЧ - и не ВИЧ-инфицированных (ограниченные территории, контактный скрининг и обследование населения на заболеваемость). Поэтому мета-регрессивный анализ наслаивался относительно ВИЧ-статуса обследуемого населения.

    В одномерном анализе исследований пациентов с комбинированным или неизвестным ВИЧ-статусом (48 исследований), национальная распространенность ТБ и ВИЧ, стратегии скрининга микробиологических обследований у всех лиц и доступность культурального обследования не ассоциировались с результатом скрининга (таблица 2).

    Одномерный анализ исследований, который охватывал только пациентов с ВИЧ (30 исследований) выявил, что и использование предварительного обследования симптомов и распространенность ТБ в стране были связаны с выявляемостью ТБ (таблица 3). Однако доступность культурального обследования и национальная распространенность ТБ не ассоциировались с выявляемостью ТБ. Многомерный анализ показал, что микробиологический анализ мокроты (мазок или культуральное обследование) у всех пациентов без предварительного отбора на основании скрининга симптомов выявил дополнительно 4 случая на 100 обследованных человек (р=0,05). Кроме того, увеличение распространенности ТБ в стране на 100 случаев заболевания ТБ на 100 000 населения связывалось с дополнительным выявлением одного случая на 100 обследованных (р=0,03).

    Анализ исследований пациентов с ВИЧ, проводя в плановом порядке мазок мокроты и культуральное обследование, как часть микробиологических обследований (22 исследования) показал схожие результаты в отношении оценки эффекта скрининга симптомов (отклонение 3,6, 95% CI 0,9-8,0).

    Оценки национальной распространенности ТБ редко проводятся на основе данных обследований, а, наоборот, извлекаются из оценок заболеваемости ТБ. Принимая это во внимание и то, что национальные оценки заболеваемости ТБ более доступны, мы повторили мета-регрессивный анализ с включением предполагаемых случаев ТБ, а не предполагаемой распространенности. В этой модели, увеличение национальных распространенности ТБ на 100 случаев на 100 000 населения связывалось с дополнительным результатом 0,7 случая на 100 обследованных человек (р=0,04).

    Только в трех исследованиях сообщалось о результатах лечения пациентов с диагнозом ТБ, поставленным путем углубленного эпидемиологического обследования. В исследовании населения в Южной Африке только 13 (56%) из 23 человек с активно выявленным ТБ закончили лечение. Среди 24 ВИЧ-инфицированных женщин в Индии с диагнозом ТБ после родов, 21 начала лечение ТБ и 17 (70%) были либо вылечены, либо продолжают лечение. В Кот-д’Ивуаре из 134 человек с диагнозом ТБ 99 (74%) были вылечены, 32 (24%) умерли и у трех (2%) лечение прервалось. Ни в одном из этих исследований не имеется данных по результатам лечения заболевания, выявленного пассивно.

    Ни одно из этих исследований не включает в систематический обзор анализ затрат или экономической эффективности.

     

    Обсуждение

    Углубленное эпидемиологическое обследование является ключевым компонентом Стратегии «3Is» ВОЗ, целью которой является усиление реакции здравоохранения на эпидемию ТБ, сочетанного с ВИЧ – основного камня преткновения в достижении шестой Цели Развития Тысячелетия, а именно мирового контроля над распространением ТБ. В этот систематический Обзор включено 78 исследований из 27 различных стран, в основном из субсахарской Африки. Результаты скрининга на выявление ТБ сильно отличались в зависимости от страны и целевой группы, с наилучшими результатами в центрах антиретровирусной терапии, добровольного консультирования и тестирования и наихудшими в обследованиях населения на распространенность ТБ. Наш анализ показал, что углубленное эпидемиологическое обследование напрямую зависит от распространенности ВИЧ в целевой группе, национальной распространенности ТБ и стратегии скрининга. В исследованиях по обследованию лиц с ВИЧ-инфекцией каждое увеличение в национальной распространенности ТБ на 100 случаев на 100 000 человек приводило к выявлению еще одного случая на 100 обследованных человек. Кроме того, значительно более высоких результатов можно достичь, если анализ мокроты будет сдаваться вне зависимости от симптомов. Эти данные помогут в применении стратегий углубленного эпидемиологического обследования.

    Используя процесс пассивного эпидемиологического обследования, краткосрочная стратегия непосредственного наблюдения не оказала существенного влияния на сдерживание увеличивающихся показателей заболеваемости ТБ сочетанного с ВИЧ при дефиците необходимых ресурсов, и многие лица с ВИЧ/СПИД являлись также носителями ТБ, который не был диагностирован до смерти пациента. Углубленное эпидемиологическое обследование ставит своей целью увеличение числа выявленных случаев и сокращение времени на выставление диагноза ТБ, таким образом, снижая заболеваемость и смертность и сокращая период контагиозности, что в свою очередь должно привести к снижению риска передачи ТБ в обществе и медицинских учреждениях. Однако углубленное эпидемиологическое обследование является более затратным по сравнению с пассивным эпидемиологическим обследованием и требует учета некоторых ключевых особенностей. Такими особенностями являются целевая группа, количество лиц, необходимое обследовать для выявления каждого нового случая заболевания (КНО), стратегия скрининга, возможности лаборатории, годность к эксплуатации, результаты вновь выявленных случаев ТБ и затраты.

    Распространенность вновь выявленного ТБ и КНО отличались в разных целевых группах с медианой 148 (пределы 29-5 000) в обследованиях населения, 45 (7-10 000) в контактных обследованиях, 43 (20-86) в шахтах, 40 (14-833) в тюрьмах, 12 (4-123) в центрах добровольного консультирования и тестирования, 44 (29-47) в учреждениях профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку и 12 (4-71) в медицинских учреждениях и центрах антиретровирусной терапии.

    Верхний предел КНО, при котором углубленное эпидемиологическое обследование считается целесообразным, должен отличаться в зависимости от целевой группы. Например, выявление ТБ среди заключенных имеет большое значение из-за высокой вероятности передачи заболевания другим заключенным; среди беременных женщин – из-за вероятности передачи плоду. Углубленное эпидемиологическое обследование должно также быть приоритетным в местах с известной высокой распространенностью лекарственно-устойчивого ТБ, таких как тюрьмы.

    Руководства, появившиеся до эпидемии ВИЧ, предполагали, что для предотвращения перегрузки лабораторий государственные учреждения в местах с ограниченными ресурсами должны обследовать в среднем 10 человек с подозрением на ТБ для выявления одного нового случая заболевания на основе положительного мазка. На этом основании выделяется оборудование в лаборатории и расходные материалы для выявления ТБ. Последний опыт показал, что на практике в среднем 7 лиц с подозрением на ТБ обследуются для выявления одного нового случая заболевания на основе анализа мазка, хотя их число сильно отличается (3,3-20). Вне зависимости от целевой группы, мы выяснили, что углубленное эпидемиологическое обследование требует большего количества ресурсов. Распространение этого метода будет реализовано только при условии одновременного увеличения возможностей лабораторий и соответствии процедур обеспечения качества.

    Эффективность углубленного эпидемиологического обследования зависит от используемой стратегии скрининга. В исследованиях групп пациентов с ВИЧ, углубленное эпидемиологическое обследование с микробиологическим анализом (мазок мокроты и культуральное обследование) всех пациентов вне зависимости от симптомов выявило дополнительно 4 случая на 100 обследованных пациентов. Данное обследование соотносится с тем фактом, что у значительной части ВИЧ-инфицированных пациентов с помощью активного обследования выявляется бессимптомный ТБ.

    Стратегия «3Is» ВОЗ рекомендует повторное углубленное эпидемиологическое обследование ВИЧ-инфицированных пациентов. Однако эмпирические данные по применению этого вида повторного скрининга отсутствуют, особенно среди ВИЧ-инфицированных. Повторная массовая рентгенография в Чехословакии в 1961-72 гг. показала уменьшение распространенности вновь выявленного ТБ с 36 до 18 случаев на 100 000 населения. Таким образом, схожий эффект можно ожидать при повторном углубленном эпидемиологическом обследовании ВИЧ-инфицированных пациентов, хотя результат у ВИЧ-инфицированных пациентов обычно отличается в зависимости от степени иммунодефицита. Необходимо проведение исследований, фиксирующих результат, полученный после повторного скрининга, определение оптимального интервала между обследованиями и влияния лабораторных возможностей.

    Диагноз ТБ, поставленный на основании результатов активного скрининга обычно является менее прогрессирующим, чем после пассивного эпидемиологического обследования. Пациенты с менее прогрессирующей формой заболеванием могли в свою очередь иметь более низкую приверженность к лечению, что приводит к более низким результатам лечения среди тех, чье заболевание выявлено с помощью углубленного эпидемиологического обследования. Однако данные о результатах лечения недостаточны. Исследование из Южной Африки показало, что результаты лечения были ниже (73%) среди пациентов с ТБ, выявленным с помощью активного скрининга. Подобные результаты были получены из обследования населения на распространенность ТБ в Индии и Непале, показывающие более высокие по pказатели отказа от лечения в случаях заболевания, выявленного с помощью активного скрининга, по сравнению с пассивным. Следовательно, углубленное эпидемиологическое обследование должно реализовываться при гарантии того, что вновь выявленные случаи ТБ эффективно лечатся.

    Наш мета-регрессppивный анализ выявил, что каждое увеличение уровня национального распространения ТБ на 100 случаев на 100 000 человек ассоциировался с дополнительным выявлением примерно одного нового случая на 100 обследованных человек с ВИЧ. Эти данные обеспечивают основу для оценки потенциальных преимуществ от проведения углубленного эпидемиологического обследования в различных странах. Хотя ни одно из исследований, представленных в этом Обзоре, не изучало экономическую эффективность, на основе моделирования следует предположить, что углубленное эпидемиологическое обследование населения на выявление симптомов ТБ каждые 7 лет было бы высоко рентабельным в субсахарской Африке, предотвратив 29 миллионов случаев заболевания и 13 миллионов смертей к 2050 году. Одно исследование в Южной Африке подсчитало, что затраты на одного обследованного на ТБ человека в местном учреждении здравоохранения составят 12 долларов США и 7 долларов США в амбулатории первичной медицинской помощи. Затраты на один предотвращенный случай заболевания ТБ составляют 323-366 долларов США, предполагая, что на каждые 100 случаев выявленных с помощью углубленного эпидемиологического обследования будет предотвращено 25 случаев ТБ. Однако для информирования высших должностных лиц необходимы более подробные данные по затратам в рамках страны и местности.

    Данный систематический Обзор имеет несколько сильных сторон. Предпочтительными являлись использование предварительно заданной комплексной стратегии поиска и процесс обзора, который включал опубликованные и неопубликованные исследования без языковых ограничений. Повторяемость данных была проверена для подмножества исследований. Разнородность результатов исследований была изучена с помощью мета-регрессивного анализа. Данный Обзор, который изначально является описательным, также имеет ограничения. Оценка установления предпочтения на уровне исследования была ограничена из-за недостатка отчетов о процедурах внешнего и внутреннего контроля качества. Кроме того, непостоянное соотношение подходящих лиц, которые соглашались участвовать в этих исследованиях, могло повлиять на описанную распространенность ТБ. Регрессионный анализ может быть предметом остаточного смешивания.

     

    Вывод

    В странах с высокой распространенностью ТБ с помощью углубленного эпидемиологического обследования ВИЧ-инфицированных выявляется большое количество лиц с ТБ, которое существенно возрастает при микробиологическом обследовании пациентов без предварительного отбора на основании скрининга симптомов. Представленные данные могут помочь в определении отдельных приоритетных групп для проведения углубленного эпидемиологического обследования. Распространение углубленного эпидемиологического обследования потребует развития стандартизированных алгоритмов скрининга, значительного увеличения возможностей обеспеченных качеством лабораторий и гарантиями того, что вновь выявленные пациенты с ТБ получают соответствующее лечение. Согласованные действия наряду с дальнейшими исследованиями могут помочь в развитии этой стратегии как важного метода для более эффективной борьбы с распространением ТБ в рамках шестой Цели Развития Тысячелетия.

    Свой вклад в работу над данным Обзором внесли:

    Изучение опубликованных работ и выборка информации осуществлялась KK при участии SDL и JRG. Мета-регрессивный анализ проводился KK при участии RMGJH и JRG. KK и SDL осуществляли написание документа при участии RMGJH, JRG, LGB и RW.

    Конфликт интересов:

    Мы заявляем об отсутствии конфликта интересов.

    Признательность:

    Работа KK и SDL финансировалась Wellcome Trust (Лондон, Великобритания). Финансирование работы RW и LGB частично осуществлялось Национальными Институтами здравоохранения (NIH) по грантам CIPRA и RO1. Деятельность JRG и RMGJH финансировалась Лондонской школой гигиены и тропической медицины. Источники финансирования не влияли на решение об опубликовании этих данных.

    Источник

    «Ланцет» (еженедельный журнал для медицинских работников) 2010; 10: 93-102